Rehabiliteringsfase
Ved weekendorlov sendes opdateret plejeforløbsplan - Hospital
Definition på hjemmerehabilitering
Når en patient kortvarigt er i eget hjem under indlæggelse på Hammel Neurocenter.
Formålet med hjemmerehabilitering er, at viden herfra anvendes i patientens rehabiliteringsforløb under indlæggelse samt at bidrage til en god overgang til videre rehabilitering eller andre tiltag herefter.
”Orlov” defineres som ”hjemmerehabilitering”.
Dokumentation og kommunikation
Der sendes automatisk sygehusadvis ”Orlov fra indlæggelse” til kommunen, når Hammel Neurocenter registrerer orlov i EPJ. Advisen sendes kun i de tilfælde, hvor patienten inden indlæggelsen modtager ydelser fra hjemmeplejen. Når kommunen modtager sygehusadvisen, hedder den ”Start orlov” og ”Slut orlov”.
Hjælpemidler ved hjemmerehabilitering
Hammel Neurocenter leverer de hjælpemidler, en patient har behov for ved hjemmerehabilitering, undtaget er APV-hjælpemidler, der leveres af kommunen.
Ved behov for hjemmepleje ifm. hjemmerehabilitering - Kommune
Hammel Neurocenter sender opdateret plejeforløbsplan til kommunen, hvis patienten har behov for hjemmepleje ifm. hjemmerehabilitering, uanset om patienten er kendt i kommunen eller ej.
Der er noteret hvilken hjælp, der er behov for, samt hvem der kan kontaktes på Hammel Neurocenter i tilfælde af sparring, eller hvis patienten skal afbryde hjemmerehabilitering og skal retur til Hammel Neurocenter. Afbrydes hjemmerehabilitering, og der dermed er behov for aflysning af hjemmepleje, er det Hammel Neurocenter, der er ansvarlig herfor.
Hammel Neurocenter har det lægefaglige ansvar under patientens hjemmerehabilitering.
Eventuel respons fra kommune ifm. hjemmerehabilitering sendes til Hammel Neurocenter via ”Besvar” på Plejeforløbsplanen.
Visiterende plejeforløbsplan - Hospital
Plejeforløbsplanen danner baggrund for kommunens visitation af indsatser til borger.
Hvis patienten udskrives med en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, skal den visiterende plejeforløbsplan sendes senest 2 uger før udskrivelsen, hvorefter kommunen modtager patienterne efter de 2 uger.
Videre planlægning sker ud fra kommunal respons på den visiterende plejeforløbsplan.
Indhold:
- Dato for udskrivelse
- Genoptræningsniveau ved udskrivelse
- Neurofaglige strategier
- Behov for støtte over døgnet i forhold til funktionsevne, type og varighed af støtten
- Relevante informationer i forhold til sociale og familiære forhold.
-
Relevant erfaring fra hjemmerehabilitering
- Informationer hvor der kan være behov for yderligere dialog før udskrivelse, herunder habilitet.
Flytning uden samtykke:
Rettidig kommunikation mellem hospital og kommune fremmer timing i forhold til sagsakten og afgørelser. Opmærksomhed på at information om habilitet fremgår af den skriftlige kommunikation med hjemkommunen.
Evt. udskrivelsesmøde
Ved komplekse forløb kan der supplerende til den skriftlige kommunikation være behov for et udskrivningsmøde mellem patient, pårørende, kommune og hospital.
Det vurderes i hvert forløb, om der er behov for et udskrivningsmøde.
Udskrivningsmødet afholdes rettidigt inden udskrivelsen, og datoen kendes 5 dage før mødet. Udskrivningsmødet kan være virtuelt eller med fysisk fremmøde. Der udsendes fælles dagsorden forud for mødet. Mødet afsluttes med fælles opsamling, og konklusion på drøftelser og aftaler. Mødeformålet formidles til patient, pårørende og øvrige deltagere ved mødeinvitationen, og det skal være afstemt mellem deltagerne inden mødet. Regionshospitalet Hammel Neurocenter er ansvarlig for udarbejdelse af dagsorden og referat til udskrivningsmøderne.
Ved særlig komplekse forløb kan der være behov for en forudgående faglig dialog mellem kommune og hospital. Ved tvivl om niveauet for genoptræningsplanen kan der være gensidig drøftelse mellem hospital og kommune inden udskrivelsesmødet.
Overordnet formål med udskrivningsmøder er:
- At yderligere oplysninger kan udveksles mellem deltagerne for derved at kunne vurdere behov for rehabiliteringsindsats samt belyse muligheder og afklare patienternes/borgernes ønsker hertil
- At borger og pårørende oplyses om forløbets næste trin efter udskrivelse
- At borger og pårørende orienteres om de aktuelle kommunale kontaktpersoner og har mulighed for at få afklaret spørgsmål
Evt. bestilling af hjælpemidler
Hjælpemiddelbehov beskrives af hospital og bestilles efter gældende aftaler mellem regioner og kommuner.
Særlig opmærksomhed på præcise mål og rettidig varsling.
https://www.sundhedsaftalen.rm.dk/varktojskasse/hjalpemidler-og-behandlingsredskaber/
Planlægning af modtagelse igangsættes efter samtykke med borger - Kommune
Det tværfaglige netværksteam sammensættes og sagen koordineres.
Eventuelt kontakt til borger/pårørende
Ved rehabilitering på specialiseret niveau: Matchning af indsats efter udskrivelse, herunder undersøges om det skal være matrikelløst eller matrikelbundet.
Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.
Vær opmærksom på indhentelse af samtykke gældende for eksterne tilbud.
Hvis borger ikke er stand til at give samtykke:
Når borgeren ikke kan forstå eller give samtykke og ikke er i stand til at vurdere egne forhold, og der er behov for koordination og dialog med flere afdelinger i en kommune. Anvendes værdispringsreglen i Forvaltningsloven §29 stk. 2 nr. 3 med begrundelse i borgerens journal. Anvendelse af værdispringsregler vil være i henhold til den enkelte kommunes juridiske vurdering og tilhørende lovgivning. Heri i henhold til hvilket fagområde, der vurdere og hvordan denne skal anvendes i den enkelte sag.