Rehabiliteringsfase

Definition på hjemmerehabilitering

Når en patient kortvarigt er i eget hjem under indlæggelse på Hammel Neurocenter.

Formålet med hjemmerehabilitering er, at viden herfra anvendes i patientens rehabiliteringsforløb under indlæggelse samt at bidrage til en god overgang til videre rehabilitering eller andre tiltag herefter.

”Orlov” defineres som ”hjemmerehabilitering”.

Dokumentation og kommunikation

Der sendes automatisk sygehusadvis ”Orlov fra indlæggelse” til kommunen, når Hammel Neurocenter registrerer orlov i EPJ. Advisen sendes kun i de tilfælde, hvor patienten inden indlæggelsen modtager ydelser fra hjemmeplejen. Når kommunen modtager sygehusadvisen, hedder den ”Start orlov” og ”Slut orlov”.

Hjælpemidler ved hjemmerehabilitering

Hammel Neurocenter leverer de hjælpemidler, en patient har behov for ved hjemmerehabilitering, undtaget er APV-hjælpemidler, der leveres af kommunen.

Hammel Neurocenter sender opdateret plejeforløbsplan til kommunen, hvis patienten har behov for hjemmepleje ifm. hjemmerehabilitering, uanset om patienten er kendt i kommunen eller ej.

Der er noteret hvilken hjælp, der er behov for, samt hvem der kan kontaktes på Hammel Neurocenter i tilfælde af sparring, eller hvis patienten skal afbryde hjemmerehabilitering og skal retur til Hammel Neurocenter. Afbrydes hjemmerehabilitering, og der dermed er behov for aflysning af hjemmepleje, er det Hammel Neurocenter, der er ansvarlig herfor.

Hammel Neurocenter har det lægefaglige ansvar under patientens hjemmerehabilitering.

Eventuel respons fra kommune ifm. hjemmerehabilitering sendes til Hammel Neurocenter via ”Besvar” på Plejeforløbsplanen.

Plejeforløbsplanen danner baggrund for kommunens visitation af indsatser til borger.

Hvis patienten udskrives med en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, skal den visiterende plejeforløbsplan sendes senest 2 uger før udskrivelsen, hvorefter kommunen modtager patienterne efter de 2 uger.

Videre planlægning sker ud fra kommunal respons på den visiterende plejeforløbsplan.

Indhold:

• Dato for udskrivelse
• Genoptræningsniveau ved udskrivelse
• Neurofaglige strategier
• Behov for støtte over døgnet i forhold til funktionsevne, type og varighed af støtten
• Relevante informationer i forhold til sociale og familiære forhold.

• Relevant erfaring fra hjemmerehabilitering

• Informationer hvor der kan være behov for yderligere dialog før udskrivelse, herunder habilitet.

Flytning uden samtykke:

Rettidig kommunikation mellem hospital og kommune fremmer timing i forhold til sagsakten og afgørelser. Opmærksomhed på at information om habilitet fremgår af den skriftlige kommunikation med hjemkommunen.

Hjælpemiddelbehov beskrives af hospital og bestilles efter gældende aftaler mellem regioner og kommuner.

Særlig opmærksomhed på præcise mål og rettidig varsling.

https://www.sundhedsaftalen.rm.dk/varktojskasse/hjalpemidler-og-behandlingsredskaber/

Det tværfaglige netværksteam sammensættes og sagen koordineres.
Eventuelt kontakt til borger/pårørende

Ved rehabilitering på specialiseret niveau: Matchning af indsats efter udskrivelse, herunder undersøges om det skal være matrikelløst eller matrikelbundet.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.

Vær opmærksom på indhentelse af samtykke gældende for eksterne tilbud.

Hvis borger ikke er stand til at give samtykke:

Når borgeren ikke kan forstå eller give samtykke og ikke er i stand til at vurdere egne forhold, og der er behov for koordination og dialog med flere afdelinger i en kommune. Anvendes værdispringsreglen i Forvaltningsloven §29 stk. 2 nr. 3 med begrundelse i borgerens journal. Anvendelse af værdispringsregler vil være i henhold til den enkelte kommunes juridiske vurdering og tilhørende lovgivning. Heri i henhold til hvilket fagområde, der vurdere og hvordan denne skal anvendes i den enkelte sag.