Randers Kommune

Thomas Krarup, sundhed-, kultur- og omsorgsdirektør

Lene Jensen, omsorgschef

Christina Breddam, sundhedschef (repræsenterer klyngekommunerne på sundhedsområdet)

Norddjurs Kommune

Lene Mehlsen Thomsen, direktør

Anne-Marie Bentzen, chef for Sundhed og Omsorg

Favrskov Kommune

Ulrik Johansen, direktør for social og sundhed

Jeanette Rokbøl, ældrechef

Jørn Nielsen, socialchef (repræsenterer klyngekommunerne på social- og psykiatriområdet)

Syddjurs Kommune

Anders Blæsbjerg Baun, direktør for Sundhed og Dannelse

Niels Diedrichsen, sundheds- og omsorgschef (afbud)

Almen Praksis

Marie Nygaård Fogh, praktiserende læge og medlem af bestyrelsen for PLO Midt

Thomas Clausen, praktiserende læge og praksiskoordinator

Regionshospitalet Randers

Mette Bærentsen, sygeplejefaglig direktør

Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør

Psykiatrien Region Midtjylland

Claus Graversen, sygeplejefaglig direktør

Runa Sturlason, cheflæge, Regionspsykiatrien Randers

Patienter og pårørende

Sekretariat

Anja Skaarup, chefkonsulent, Psykiatrien Region Midtjylland

Stinna Andreasen, specialkonsulent, Randers Kommune

Sine Møller Sørensen, specialkonsulent, Regionshospitalet Randers

Thomas Krarup er mødeleder.

Velkommen til Jørn Nielsen, socialchef i Favrskov Kommune

Baggrund

I forbindelse med etableringen af sundhedsklyngerne pr. 01.07.2022 er der i økonomiaftalerne for 2022 og 2023 afsat 40 mio. kr. på landsplan pr. år (i alt 80 mio. kr.) tildelt via bloktilskuddet. Midlerne er givet med henblik på opstart af arbejdet i sundhedsklyngerne og styrke sammenhæng, nærhed og omstilling.

Randersklyngens andel af ovenstående midler udgør 3,027 mio. kr. for 2022 og 3,032 mio. kr. for 2023, jf. nedenstående tabel. Randersklyngen har ikke anvendt midlerne i 2022, hvorfor midlerne er overfør til 2023. Budgettet i 2023 udgør stort set det samme og sammen med overførslen fra 2022 er der 6,059 mio. kr., til rådighed, jf. nedenstående tabel. Midlerne skal anvendes til udviklingsinitiativer og må ikke anvendes til sekretariatsbetjening eller drift.

Tabel 1: Bloktilskud for Randersklyngen (beløb i mio. kr.)

Derudover er der i Randersklyngen i perioden 2023-2027 midler fra aftalen om stomi-hjælpemidler, som skal bruges til klyngearbejde. Randersklyngens midler for perioden udgør samlet 4,754 mio. kr. jf. nedenstående tabel. Der er ikke samme binding til anvendelse af disse midler, derfor kan disse midler også finansiere fx mere administrative aktiviteter.

Tabel 2: Stomimidler for Randersklyngen (beløb i mio. kr.)

På møde i klyngestyregruppen 24. november 2023 skal klyngestyregruppen prioritere initiativer inden for de politisk prioriterede fokusområder:

• Ældre borgere og borgere med flere kroniske lidelser
• Børn og unges mentale sundhed

På baggrund af klyngestyregruppemødet 28. september har sekretariatet udarbejdet et forslag til procesbeskrivelse for prioritering og økonomistyring af fremtidige projekter. Nedenstående vil beskrive dette.

Projektmodel

Klyngestyregruppen prioriterer midler og initiativer i klyngesamarbejdet, men en andel af midlerne kan søges til initiativer frembragt af direktører eller arbejdsgrupper indenfor Randersklyngen. Det er et krav at initiativet er et tværsektorielt samarbejde.

Initiativet skal godkendes i klyngestyregruppen og ansøgningen fremføres som et dagsordenspunkt fra projektlederen til klyngestyregruppen mhp. behandling på næstkommende møde.

Følgende oplysninger skal fremgå af ansøgningen til styregruppen:

• Deltagere og projektleder
• Projektbeskrivelse - inkl. formål med projektet
• Tidsplan
• Budget fordelt på år
• Hvordan projektet bidrager til klyngens prioriterede fokusområder
• Hvordan projektet er tværsektorielt

Prioritering af projekter og midler

Overordnet afsætter klyngestyregruppen med udgangspunkt i de politisk prioriterede fokusområder midler i klyngesamarbejdet. Klyngestyregruppen kan derfor igangsætte nye initiativer og projekter.

Der er mulighed for at søge om midler til igangsætning af tværsektorielle initiativer indenfor fokusområderne. Det er den enkelte direktør eller arbejdsgruppe, som kan tage initiativ til projektet.

Klyngestyregruppen behandler de indkommende ansøgninger til nye initiativer, som udvælger samt godkender hvilke initiativer, der skal arbejdes videre med ud fra ovenstående kriterier til de indkomne ansøgninger. Styregruppen prioriterer en økonomisk ramme pr. projekt. Ansøgers projekt godkendes på klyngestyregruppemøde. Efter godkendelsen overtager projektejer/arbejdsgrupperne det økonomiske og formelle ansvar for opfølgning på initiativet.

Økonomistyringsmodel

Både klyngemidlerne og stomimidlerne betragtes som fælles midler til indsatser og projekter i klyngen, men midlerne er dels udmøntet via bloktilskuddet til de deltagende kommuner og regionen, og stomimidlerne ligger ligeledes i de enkelte kommuner, hvorfor hver kommune er budgetansvarlig for egne midler. Nedenstående tabel viser midlerne pr. deltager for 2022, 2023 og 2024.

Tabel 3 Klyngemidler pr. deltager for 2022, 2023 og 2024 (beløb i mio. kr.)

Økonomistyringsmodellen tager udgangspunkt i følgende principper:

a) Det udpeges en økonomiansvarlig i projekterne, der har ansvar for at følge op på budgettet.

b) Ansvaret for økonomistyring forankres i organiseringen i det enkelte projekt, hvor den økonomiansvarlige er budgetansvarlig.

c) Den økonomiansvarlige afholder og afregner alle udgifter på projektet, hvorefter der ved projektets regnskabsafslutning laves en udligning via. formandskommunen.

d) Formandskommunen for klyngen (Randers kommune) laver årligt en opgørelse over forbrugte midler i Randersklyngen og beregner udligningen af de økonomiske udgifter mellem organisationerne.Ved større projekter kan der være behov for aconto opkrævninger medlemmerne imellem.

e) Ved behov for justeringer i budgettet involverer formandskabet i projektet formandskabet i klyngestyregruppen. Formandskabet i klyngestyregruppen vurderer om direktørkredsen skal inddrages i godkendelse af det revideret budget.

f) Forud for hvert klyngemøde skal den økonomiansvarlige for projektet melde deres forventede forbrug for året ind til klyngesekretariatet.

g) Som udgangspunkt fordeles udgifter ligeligt på baggrund af fordelingen af klyngemidlerne, der kan dog kan træffes beslutning om en skævdeling. Det forudsættes derfor, at alle kommuner bidrager til alle projekter i klyngesamarbejdet.
Samme princip anvendes i forbindelse med stomimidlerne.

h) I forbindelse med projekter tages endelig stilling til om midlerne prioriteres fra klyngemidler eller stomimidler, idet der er forskellige krav til anvendelse.

Initiativer og forventet forbrug pr. organisation

For at sikre fælles opfølgning og løbende økonomiske styring er det vigtigt med en fælles opfølgning vedr. projekterne i Randersklyngen.

Sekretariatet vil derfor forud for hvert klyngegruppemøde opstille et samlet overblik over hvilket initiativer, der er godkendte, inkl. projektejer og budget.

Tabellen herunder viser godkendte initiativer med projekttitel og budgetforslag.

Tabel 4 Initiativer/projekter i Randersklyngen (beløb i hele kr.)

Ud fra tabel 4 ses det at der er planlagt et projekt på nuværende tidspunkt.

I tabel 5 ses det forventede forbrug pr. projekt for nuværende regnskabsår og næste regnskabsår fordelt pr. organisation i Randersklyngen.

Tabel 5 Forventet forbrug i 2023 og 2024 pr. organisation (beløb i hele kr.)

Den enkelte organisation har ud fra ovenstående mulighed for at følge forventede udgifter for indeværende og kommende regnskabsår.

Indstilling godkendt. Det blev endvidere besluttet, at der udarbejdes en årlig opgørelse for de fælles midler i stedet kvartalsvise opgørelser i forbindelse med hvert møde i klyngestyregruppen.

Der har været møde i den politiske klyngegruppe 1. november 2023.

Thomas Krarup og Mette Bærentsen giver en orientering fra mødet.

Orienteringen blev taget til efterretning.

9. oktober 2023 blev der holdt fælles udviklingsdag i Randersklyngen for ledere og nøglepersoner fra kommuner, almen praksis, hospitalet og repræsentanter fra patienter og pårørende.

Formålet med dagen var at sætte fokus på den fælles opgave i klyngen og få idéer til de næste udviklingsskridt i klyngen.

Mål for dagen var

• At få input til de næste udviklingsinitiativer i klyngen
• At inddrage og engagere ledere og nøglepersoner i udviklingsarbejdet i klyngen
• At få et fælles billede af ledelsesopgaven på tværs i klyngen
• At understøtte netværk på tværs i klyngen

Som en del af dagen var der fokus på netværk og vidensdeling på tværs. Deltagerne kom desuden med en række forslag og input til de næste udviklingsskridt i Randersklyngen. Forslagene, som også blev præsenteret ved "ferniseringen" på dagen, er vedlagt. Klyngesekretariatet har gennemgået forslagene og kategoriseret dem i forhold til overordnede temaer, om forslaget er inden for de politiske prioriterede områder i klyngen og den nye sundhedsaftale, om der er tale om en helt ny ide og eventuelle snitflader til initiativer, der allerede er i gang eller på vej. Forslag fra udviklingsdagen samt oversigt med kategorisering er vedlagt. Overblik over igangværende udviklingsinitiativer i klyngen fremgår endvidere af punkt 11.

Spor fra udviklingsdagen

Der ses følgende overordnede tematiske spor fra udviklingsdagen:

• Børn og unges trivsel
  • Normalisering af barndommen og styrkede forældrekompetencer

• Sårbare borgere/patienter i overgangene
  • Flere af forslagene fokuserer på, hvordan vi sikrer sammenhængende forløb og gode overgange for især borgere og patienter med særlige behov. Fx tilgængelighed og indsatser til særligt udsatte borgere, videreudvikling af udskrivningskoordinatorfunktion, spotte ressourcesvage borgere tidligt i deres forløb og udskrivelser af patienter med psykiatri, social eller i kombination med somatik.
• Videndeling og netværk
  • Fokus på at styrke videndeling og faglige netværk med henblik på at skabe rammer for sammenhængende forløb. Videndeling og faglige netværk skal understøtte borgernes forløb - ikke mindst i overgangene - og kan således også indgå som en del af sporet om sårbare borgere/patienter i overgangene. Fx efterlyses specifikt styrket videndeling og netværk i forhold til borgere med kroniske sygdomme.

• Det eksperimenterende
  • Bæredygtigt sundhedsvæsen via fælles ledelse og deles om/fælles om kompetencer på tværs

• Prioritering
  • Portefølgestyring i klyngestyregruppen
  • Systematisk brug af data

Det foreslås, at de næste udviklingsinitiativer i klyngen bliver 1. Laboratorium om sårbare borgere i overgangene og 2. Model for faglig videndeling og netværk

Udviklingsinitiativet om sårbare borgere i overgangene retter sig mod det politisk prioriterede område om ældre og borgere med kronisk sygdom. I forhold til det politisk prioriterede område om børn og unges mentale sundhed i Randersklyngen vil fokus fortsat være på at omsætte samarbejdsaftalen om børn og unge i psykisk mistrivsel (jf. punkt 6).

Forslagene til de næste udviklingsinitiativer er uddybet nedenfor.

Initiativ 1: Laboratorium om sårbare borgere i overgangene

Baggrund og fokus

At sikre sammenhængende forløb og gode overgange er et kontinuerligt fokus for det tværsektorielle samarbejde i klyngen. Aktuelt arbejdes der især med overgangene ved indlæggelse og udskrivelse via Samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse og indførelse af 72 timers behandlingsansvar. Endvidere er der en udvidelse på vej af samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse, således at aftalen også kommer til at omfatte patienter med psykiatrisk sygdom og patienter der udskrives til tilbud på socialområdet.

I de igangværende initiativer er der fokus på aftaler og rammer for patienter generelt. Der vil være et behov for i højere grad også at kunne differentiere og målrette indsatsen i overgangene. Dette både i forhold til ulighed i sundhed og udfra en forventning om, at vi i fremtidens sundhedsvæsen i endnu højere grad skal kunne differentiere og målrette indsatsen, hvor behovet er størst.

Borgere med flere kroniske sygdomme kan opleve en høj grad af behandlingsbyrde. Dvs. tid og ressourcer som den enkelte skal bruge på at følge et eller flere behandlingsforløb. Det kan mindske motivation og muligheder for at kunne følge et behandlings- eller rehabiliteringsforløb. Lignende udfordringer ses for borgere med lav grad af sundhedskompetence. Det skal undersøges, hvordan vi systematisk kan spotte disse borgere ved kontakt til sundhedsvæsenet, så indsatsen kan målrettes. Hvordan kan vi fx bringe viden om disse borgere i spil på tværs og understøtte samarbejdet i overgangene?

Målgruppe

Ved sårbare borgere/patienter forstås i denne sammenhæng borgere, der oplever en høj grad af behandlingsbyrde og lav grad af sundhedskompetence. I følge sundhedsprofilen 2021 er særlige risikogrupper i forhold til behandlingsbyrde og lav sundhedskompetence unge, personer med lavt uddannelsesniveau, modtagere af kontanthjælp eller sygedagpenge m.v., førtidspensionister og personer med ikke-vestlig baggrund. Behandlingsbyrde og lav sundhedskompetence stiger desuden betydeligt med antallet af kroniske sygdomme. Der ses derfor på borgere med kroniske sygdomme. Fokus vil være på de store sygdomsområder KOL, diabetes, hjertekarsygdom og kræft. Dvs. de borgere, der ses i de kommunale rehabiliteringstilbud og samtidig har kontakt til egen læge og hospitalet i forhold til deres kroniske sygdomme.

Organisering

Der gennemføres i et laboratorium om, hvordan vi kan spotte sårbare borgere/patienter og tilpasse indsatsen særligt i overgangene. I et laboratorium gennemføres der kort fortalt en koncentreret arbejdsproces (et sprint), hvor nøglepersoner med praksisviden (en laboratoriegruppe) udarbejder et forslag til en prototype, som kan afprøves i klyngen. Forslaget godkendes af klyngestyregruppen før afprøvning. Udover deltagere til laboratoriegruppen udpeger klyngestyregruppen to strategiske sponsorer for laboratoriet samt en facilitator (scrum-master). Sponsorernes rolle er at støtte op om laboratoriet, sætte retning for udviklingsarbejdet og deltage aktivt i udvalgte møder i laboratoriegruppen. Beskrivelse af laboratoriemodellen samt skematisk oversigt over proces i et laboratorium er vedlagt.

Laboratoriegruppen sammensættes af 4 repræsentanter fra det kommunale rehabiliteringsområde for borgere med kronisk sygdom, 3 repræsentanter fra Regionshospitalet Randers samt 1 praktiserende læge.

Økonomi

Der afsættes 60.000 kr. af de fælles midler i klyngen til frikøb af en praktiserende læge til laboratoriet samt frikøb af scrum-master fra klyngen. Scrum-masteren følges af et føl med henblik på, at kompetencerne til at kunne facilitere et laboratorium spredes i klyngen.

Tidsplan

Laboratoriet gennemføres i januar-marts 2024. Det forudsætter, at der udpeges deltagere og strategiske sponsorer til laboratoriet, der har tid og mulighed for at deltage i laboratorieaktiviteterne i netop denne periode (jf. vedlagte køreplan for laboratorier).

Leverancerne fra laboratoriet præsenteres for klyngestyregruppen på møde 12. april 2024.

Initiativ 2: Model for faglige netværk og videndeling

Baggrund og fokus

Fælles viden og kendskab på tværs af sektorer har betydning for kvaliteten i det tværsektorielle samarbejde og mulighederne for at understøtte sammenhænge forløb og indsatser i de konkrete borger- og patientforløb. I klyngen eksisterer der allerede forskellige former for faglige netværk på forskellige fagområder. Fx er der en fast samarbejdsstruktur mellem sundhedsplejersker og jordemødre. Klyngen har også tidligere arbejdet med udveksling og studiebesøg. Det skal undersøges på hvilke områder, der kan være behov for systematisk videndelig og faglige netværk. Desuden skal der peges på model(ler) for dette.

Organisering

Nuværende netværk i klyngen blandt niveau 3 ledere i kommunerne samt tilsvarende på hospitalet og repræsentanter fra almen praksis samt behov og ønsker til andre modeller kortlægges via spørgeskema. Klyngesekretariatet udarbejder på baggrund af kortlægningen forslag til model for videndeling og faglige netværk i kyngen.

Tidsplan

Gennemføres i foråret 2024 og forslag fremlægges for klyngestyregruppemøde på møde 12. april.

Der var en god deltagelse og engagement på dagen, og især netværksdelen af dagen var vellykket. På dagen blev der genereret en række forslag til de næste udviklingsskridt, der dog generelt er ret overordnede.

Vedr. initiativ 1

Der arbejdes videre med et laboratorium om, hvordan vi spotter sårbare borgere i overgangene med henblik på at kunne differentiere indsatsen. Emne og målgruppe for laboratoriet skal defineres nærmere. Thomas Clausen, Jeanette Rokbøll og Mette Bærentsen arbejder videre med dette.

Der disponeres 60.000 kr. til laboratoriet.

Mette Bærentsen udpeges som strategisk sponsor for laboratoriet. Inden laboratoriet igangsættes udpeges også en kommunal sponsor. Regionshospitalet Randers er økonomiansvarlig organisation.

Vedr. initiativ 2

Klyngesekretariatet i gangsætter kortlægning af eksisterende faglige netværk samt behov og ønsker til netværk.

• Forslag fra udviklingsdag
• Forslag kategoriseret
• Udviklingsdag - hvad var det egentlig de sagde
• Forløb laboratorium
• Laboratoriemodellen

Punktet indledes med en præsentation af analysen ved Kirsten Engholm Jensen, specialkonsulent i Koncern HR og Udvikling i Region Midtjylland, der har gennemført analysen.

Baggrund

På baggrund af det politisk prioriterede område om ældre og borgere med kronisk sygdom i Randersklyngen har klyngestyregruppen igangsat en analyse af borgerens vej fra indlæggelse til udskrivelse og genindlæggelse. Analysen skal give fælles viden om, hvordan ældre borgere med kroniske lidelser bevæger sig gennem systemet, og hvor der er muligheder for forbedringer.

I analysen ses der på forløb for ældre borgere (+65 år) med flere kroniske sygdomme, der har haft en genindlæggelse på Regionshospitalet Randers og som får kommunal pleje. Der ses på borgere, der har kroniske sygdomme, der er blandt de hyppigste blandt indlæggelse på Regionshospitalet Randers hhv. visse kræftsygdomme, KOL, diabetes, slidgigt og blodprop i hjertet.

Analysen bygger på interviews med borgere samt journaldata.

Formålet er

1. at undersøge, hvordan borgerne/patienterne får smidige forløb, og hvor der kan være sten på vejen

2. at undersøge, hvor patienter og pårørende kan tage del i forløbet undervejs

3. at identificere forbedringsområder, der efterfølgende kan indgå i et laboratorium

4. at skabe læring og fælles forståelse af tværsektorielle arbejdsgange

5. at involvere klinikere på tværs af sektorgrænser i at drøfte kvaliteten i forløbene

I analysen peges der overordnet på følgende forbedringsområder:

• Udskrivning og hjemkomst
• Kommunikation mellem alle aktører i overgangene
• Indlæggelser af de særligt sårbare
• Borgerne oplever, at følelser af angst og uro ikke bliver mødt af fagpersonerne

Opfølgning på analysen

Klyngens arbejdsgruppe om sammenhængende patientforløb løfter opgaver i klyngen i forhold til de overordnede forbedringsområder, som der peges på i analysen. Det gælder både i forhold til det driftsnære samarbejde om særligt ældre borgere med kroniske sygdomme og i forhold til implementering af Samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse. Arbejdsgruppen får til opgave at følge op på resultaterne af analysen. Opfølgningen skal ses i forhold til allerede igangsatte initiativer. Arbejdsgruppen giver en status på møde i klyngestyregruppen 12. april 2024.

Forbedringsområdet om indlæggelse af de særligt sårbare indgår i forslaget til laboratorium i punkt 4.

Analysen blev præsenteret. Oplæg er vedlagt.

Der arbejdes videre i to spor.

1. Klyngens arbejdsgruppe om sammenhængende patientforløb skal på baggrund af analysen komme med forslag til, hvor der kan justeres i forhold til samarbejdet om den gode indlæggelse og udskrivelse samt hvordan der arbejdes med de identificerede temaer.

2. I forhold til temaet om indlæggelser af de særligt sårbare arbejdes der videre med et laboratorium om, hvordan vi spotter sårbare borgere i overgangene med henblik på at kunne differentiere indsatsen (jf. beslutning punkt 4). Klyngestyregruppen gav forskellige input til dette arbejde:

• Der findes en række forskellige redskaber, der kan anvendes i fht. hvordan man møder den sårbare borger, og der er forskellige erfaringer med dette på tværs af sektorerne. Fx
  • skrøbelighedsscore (clinical frailty scale, der indgår som en del af den nationale kvalitetsdatabase mhp. at monitorere og fremme kvaliteten i udredning og behandling af ældre, skrøbelige patienter i alle sektorer.)
  • Redskaber ved modtagelse af borgere i kommunal pleje efter en indlæggelse
  • Redskaber og tilgange i forhold til at afdække sundhedskompetencer.
• Vigtigt at se på forebyggelsespotentialet også hos de yngre borgere med kroniske sygdomme (under 65 år). Differentiere indsatsen, så behov for kontakt til sundhedsvæsenet mindskes.

Dvs. fokus på den forebyggende tilgang.

• Analyse af borgerens vej
• Oplæg styregruppen

Baggrund

Randersklyngens arbejde med det politisk prioriterede indsatsområde børn og unges mentale sundhed har fokus på implementering af ”Samarbejdsaftale om børn og unge i psykisk mistrivsel” . Aftalen udgør en fælles ramme for den tværsektorielle kommunikation og koordinering i sundhedsklyngerne om børn og unge i alderen 0-18 år, der er i psykisk mistrivsel.

Randersklyngen har nedsat en implementeringsgruppe, der skal omsætte samarbejdsaftalens indsatsområder til fælles udviklingsområder. Implementeringsgruppen består af repræsentanter fra psykiatri, somatik, almen praksis, sundhedspleje, PPR og myndighed. En oversigt over repræsentanterne i implementeringsgruppen er vedlagt som bilag.

Fælles udviklingsområder

Samarbejdsaftalen indeholder tre delindsatser, som er væsentlige for at styrke samarbejdet om børn og unge i mistrivsel på tværs af sektorer:

1. Implementering af de anbefalinger i forløbsprogrammerne for børn og unge med psykisk sygdom, der vedrører det tværsektorielle samarbejde

2. Oprettelse af kommunikationsvej mellem almen praksis og kommuner om børn og unge i psykisk mistrivsel

3. Rådgivning fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling.

Implementeringsgruppens foreslår på baggrund af de indledende drøftelser, at det første udviklingsområde i Randersklyngen bliver delindsats 2 i samarbejdsaftalen, som omhandler oprettelse af en kommunikationsvej mellem almen praksis og kommuner om børn og unge i psykisk mistrivsel. Herunder at styrke den fælles samarbejdsflade mellem kommuner, almen praksis, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling samt somatisk børne- og ungeafdeling.

Implementeringsgruppens ønsker et særligt fokus på at etablere et struktureret og tværsektorielt samarbejde med henblik på at forebygge forværring af mistrivsel hos målgruppen og samtidig understøtte familien gennem en tværfaglig koordineret kommunikation og håndtering af forløbet.

Organisering

Implementeringsgruppe

Implementeringsgruppen foreslår som udgangspunkt at fastholde den nuværende sammensætning med repræsentanter fra psykiatri, somatik, almen praksis, sundhedspleje, PPR og myndighed med mulighed for involvering af kliniske eksperter, samarbejdspartnere fra det kommunale dagtilbuds- og skoleområde samt brugere og familier, som repræsenterer samarbejdsaftalens målgruppe.

Styregruppe

For at sikre fremdrift forslår implementeringsgruppen nedsættelse af en mindre styregruppe på chefniveau med et klyngestyregruppemedlem som formand.

Proceskoordinator

Endelig foreslås en deltidsansættelse af en midlertidig proceskoordinator med henblik på at facilitere og understøtte klyngens fælles udviklingsarbejde samt sikre løbende opfølgning og status på implementeringen af samarbejdsaftalen på tværs af de involverede aktører.

Proceskoordinatorens opgaver kan være at:

• understøtte og sekretariatsbetjene styregruppe og implementeringsgruppe
• deltage i samt facilitere møder og workshops på tværs af organisationer mhp. at understøtte implementering og kulturændring
• sikre tværgående aftaler, dialog, fælles forståelse og forpligtelse mellem organisationer og involverede afdelinger ift. udvikling af nye arbejdsgange.

På baggrund af Syddjurs Kommunes erfaringer gennem afprøvning af initiativet ”Fælles forpligtende forløb og handleplan for børn og unge i mistrivsel” foreslås styregruppe og proceskoordinator forankret her.

Overordnet tidsplan

Sundhedsstyregruppens overordnede plan for implementering af ”Samarbejdsaftale om Børn og Unge i psykisk mistrivsel” er følgende:

• År 2023 afsættes til implementering
• Første administrative opfølgning til Sundhedsstyregruppen i 2./3. kvartal 2024
• Herefter udarbejdelse af en administrativ status på samarbejdet hvert 2. år, som ligeledes fremlægges for Sundhedsstyregruppen

Ved implementering af samarbejdsaftalen i Randersklyngen foreslås en udvidelse af implementeringsperioden til om med år 2024.

Økonomi

Implementeringsgruppen anbefaler, at der afsættes klyngemidler til at igangsætte, understøtte og sikre fremdrift i implementeringsgruppens fortsatte udviklingsarbejde ved:

• ansættelse af midlertidig proceskoordinator i 12 timer ugentligt i år 2024 med henblik på at facilitere og understøtte klyngens fælles udviklingsarbejde samt sikre løbende opfølgning og status på implementeringen af samarbejdsaftalen på tværs af sektorer.
• aflønning af almen praksis til deltagelse i udvikling og afprøvning
• kompetenceudviklingsinitiativer – blandt andet temadage med henblik på at styrke den fælles samarbejdsflade mellem kommuner, almen praksis, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling samt somatisk børne- og ungeafdeling.

Konkrete estimater på ressourceforbrug afdækkes af styregruppe- og implementeringsgruppen forud for igangsættelse af de enkelte udviklingsområder. Et samlet rammebudget for 2024 anslås at være 400.000 kr.

Implementeringsgruppens forslag blev godkendt.

Der nedsættes en styregruppe med henblik på at sikre fremdrift i implementeringen af samarbejdsaftalen. Styregruppen sammensættes af 4 repræsentanter på chefniveau fra det kommunale børn- og famileområde, 1 repræsentant fra psykiatrien samt 1 praktiserende læge. Styregruppen nedsættes med et klyngestyregruppemedlem som formand.

Der afsættes en økonomisk ramme på 400.000 kr. til deltidsansættelse af en midlertidig tværgående proceskoordinator og øvrige udviklingsinitiativer ved implementering af samarbejdsaftalen.

Syddjurs Kommune overvejer om opgaven skal forankres her og vender tilbage om dette.

• Fælles udviklingsområder i Samarbejdsaftale psykisk mistrivsel
• Oversigt implementeringsgruppe
• Samarbejdsaftale born og unge i psykisk mistrivsel

Klyngestyregruppen besluttede på møde marts 2023, at rygestopindsatsen i klyngen skal revitaliseres og konkret, at antallet af henvisninger til kommunale rygestop skal øges. Klyngens koordineringsgruppe om rygestop (Tobaksarbejdsgruppen) fik til opgave at få gang i området igen. Gruppen blev også opfordret til at komme med nye forslag til, hvor vi kommer videre på området.

Baggrunden for dette er, at rygning fortsat er den risikofaktor, der har størst betydning for sygdom og dødelighed i Danmark. Der er 15% af borgerne i Randersklyngen, der er dagligryger. Det er signifikant flere end i den samlede Region Midtjylland, hvoraf 13% er dagligrygere. Rygning er en stor udfordring for danskernes sundhed og for sundhedsvæsenet. Hvert år dør ca. 15.900 personer i Danmark som følge af rygerelaterede sygdomme, især cancer, hjerte-karsygdom og KOL. Storrygere dør i gennemsnit 8-10 år for tidligt og kan forinden forvente 10,5 år med langvarig belastende sygdom sammenlignet med ikke-rygere. Rygere og eks-rygere står for 2,7 mio. ekstra kontakter til alment praktiserende læge om året og 150.000 ekstra indlæggelser årligt. Cirka 3 ud af 4 akutte indlæggelser på en intern medicinsk afdeling skyldes rygning (Sundhedsprofilen 2021 og Sundhedsstyrelsen). Rygning er dermed en udfordring for borgere, kommune, region og almen praksis.

Det positive er dog, at 60% af rygerne ønsker at stoppe, og sygdom kan være en særligt motiverende faktor for at gennemføre et rygestop. Der er evidens for, at mennesker der får hjælp og støtte i et rygestopforløb har større chance for at opnå et permanent rygestop.

Forslag om animationsfilm

Som et nyt initiativ foreslår Tobaksarbejdsgruppen derfor, at der udvikles en film, der kan afspilles i venteværelser i sundhedscentre, i almen praksis og på hospital som supplement til den sundhedsfaglige rådgivning om rygestop og henvisning til kommunale rygestopkurser.

Filmen bygges op med inspiration fra Københavns Kommune, og skal kunne afspilles uden lyd. Bliv fri af din afhængighed af cigaretter og nikotin - Video.kk.dk Formålet med filmen er at få øget kendskabet til muligheden for gratis rygestopkurser i alle fire klyngekommuner samt at rekruttere borgere til rygestopforløb. Dette gælder både borgere, der har udviklet en sygdom på grund af deres rygevaner, men også øvrige borgere der opholder sig i et venteværelse, fx som pårørende, og som er motiveret for et ryge- eller nikotinstop. På denne måde kan man måske nå nogle borgere med et tilbud om hjælp til rygestop inden borgeren udvikler alvorlig sygdom. Flmen forventes at kunne tages i brug 1. april 2024.

Succeskriteriet for indsatsen er, at vi ser en stigning i antallet af henvisninger og selvhenvendere til kommunale rygestopforløb på 50% i de respektive fire klyngekommuner.

Arbejdet med udvikling og udrulning af filmen til almen praksis og hospital forankres i Tobaksarbejdsgruppen, hvor Randers Kommune er tovholder.

Deltagere i tobaksarbejdsgruppen:

• Henriette Risgaard, sygeplejerske, Ortopædkirurgisk Klinik, Regionshospitalet Randers
• Karin Terkildsen, sygeplejerske, Lungeklinikken, Regionshospitalet Randers
• Lise-Lotte Dahl, sundhedskonsulent, Syddjurs Kommune
• Maria Fogh Pedersen, sundhedsfaglig konsulent, Norddjurs Kommune
• Christina Rubæk Amstrup, leder af Sundhedsfremme og Forebyggelse, Favrskov Kommune
• Trine Tønnesen, konsulent, Regionshospitalet Randers
• Selma Friis Overgaard, faglig leder, Randers Sundhedscenter
• Katrine Eeg Føns, Randers Kommune

Andre initiativer for at fremme henvisninger til rygestop

Tobaksarbejdsgruppen har desuden gangsat en række initiativer, der har fokus på borgere, der har kontakt med Regionshospitalet Randers. Formålet er for det første at øge antallet af direkte henvisninger fra hospitalet til kommunale rygestop, og for det andet at gøre det nemmere for borgeren selv at tage kontakt til et rygestoptilbud efter en hospitalskontakt. Det kan fx være borgere, som i første omgang ikke ønsker en henvisning til et kommunalt rygestoptilbud.

Aktuelle initiativer er:

• Undervisning i afdelinger og klinikker
  Randers og Favrskov Kommune samarbejder med udviklingssygeplejersker på hospitalet om at deltage på afdelingernes morgenmøder for at fortælle om kommunernes tilbud, VBA-metoden (Very Brief Advice) samt den elektroniske henvisningsprocedure.
  Der er i løbet af efteråret 2023 planlagt undervisning i seks afdelinger på hospitalet. Samtidig er information til personalet om henvisning til rygestop blevet revideret og gjort (endnu) mere tilgængeligt via lommekort, intranet og en samlet retningslinje på området.

• Rygestoptilbud som en del af den digitale forløbsguide
  Links til de kommunale rygestoptilbud lægges ind i patientens digitale forløbsguide (Emento), så patientens har oplysningerne ved hånden også efter kontakten med hospitalet.

• Patientflyer med kommunernes kontaktinformationer
  Ny og revideret flyer til udlevering til patienter, der ønsker at stoppe deres nikotinforbrug samt til patienter, der viser interesse, men som endnu ikke er klar til at blive henvist til Stop-behandling.

• Rygestoptilbud på infoskærme i venteområder
  Mulighederne for at skilte med kommunernes tilbud på infoskærme i venteområder på hospitalet undersøges.

• Plakater i rygeskure og venteområder på hospitalet
  Der arbejdes på en plakat, der viser muligheden for at søge gratis hjælp til nikotinstop i sin kommunen. Det er meningen, at den skal ophænges på de steder på hospitalet, hvor der ikke er infoskærme.

Opfølgning på henvisningsaktiviteten
Tobaksarbejdsgruppen følger op på antallet af henvisninger halvårligt.

Muligheden for at følge henvisningsaktiviteten har tidligere udelukkende været håndholdt. Antallet af henvisninger fra hospitalet kan dog nu følges via en fast BI-rapport.

I perioden januar-oktober 2023 er der registreret 102 henvisninger fra Regionshospitalet Randers til kommunale rygestoptilbud. Kortet nedenfor viser fordelingen af henvisninger på kommuneniveau. Henvisninger kommer især fra Medicinsk Afdeling.

Indstillingen blev godkendt med bemærkning om, at det er vigtigt, at filmen kan anvendes på skærme i almen praksis, at filmen er langtidsholdbar, og at borgeren får en mulighed for at handle med det samme fx sende en sms og efterfølgende blive kontaktet om rygestop.

Med økonomiaftalen 2016 mellem regeringen, Danske Regioner og KL forpligtigede kommunerne og regionerne sig til at udbrede telemedicinsk hjemmemonitorering til alle relevante borgere med KOL (herefter TeleKOL). Implementeringen har af forskellige årsager været udskud af flere omgange, men Region Midt er nu klar til klyngevis implementering. Randersklyngen er planlagt til opstart start januar 2024.

Dagsordenspunktet indeholder både en beskrivelse af TeleKOL-konceptet samt status på implementering generelt i klyngen og med mulighed for mundtligt at supplere lokalt fra kommuner og region.

Indstilling

Formål med TeleKOL

Formålet og målsætningerne med TeleKOL i Region Midt understøtter den generelle vision for den tværsektorielle telemedicin, hvor behandling har mindst mulig indgriben i borgernes hverdag og at borgerne i højere grad tager vare på egen sundhed og sygdom både hjemme, og når de er i kontakt med sundhedsvæsenet.

De konkrete målsætninger for TeleKOL i Region Midt er:

• Øget behandlingskvalitet
• Øget fleksibilitet i behandlingen
• Øget sygdomsmestring, handlekompetencer og tryghed for borgere med KOL
• Forebygge indlæggelser og reducere ambulante kontroller

Implementering af TeleKOL skal samtidig understøtte en generisk anvendelse af telemedicinske løsninger med det formål at understøtte lighed i sundhed og sammenhængende behandlingsforløb for regionens borgere. Yderligere skal telemedicin understøtte ensartetheden og tilgængeligheden af det nære sundhedsvæsen i Region Midt.

Planmæssigt starter Randersklyngen implementering d. 1. januar 2024, som af hensyn til planlægning og tilbagevenden efter juleferie er sat til d. 9. januar 2024. Til februar 2024 opstarter Gødstrup, Midt og Horsens klyngerne. Aarhus opstartede pilot i september 2023 og overgår til drift primo 2024.

TeleKOL-indsatsen

Nedenfor redegøres kort og overordnet for TeleKOL indsatsen. Nærmere beskrivelse kan læses i bilag 1 ”TeleKOL Rammeaftale for Region Midtjylland og tilhørende kommuner – udkast version 02, 28. september 2023”.

TeleKOL indsatsen er et samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis i forhold til at tage hånd om borgere med svær /meget svær KOL. I Randers Klyngen er indsatsen forankret i monitoreringsenheden på Regionshospitalet Randers, som i dagtid kl. 8-15 håndterer målinger fra inkluderede borgere og yder rådgivning til borgere, almen praksis og sundhedspersonale i kommunerne. Monitoreringsenheden er bemandet af specialiserede KOL-sygeplejersker og behandlingsansvaret er forankret hos afdelingens speciallæge(r)i lungemedicin.

Henvisning og visitation til TeleKOL

En borger med KOL kan henvises til telemedicinsk hjemmemonitorering i forlængelse af en indlæggelse med en KOL-forværring, ved ambulant kontrol i Lungeklinikken eller ved besøg hos egen læge. Kommunalt sundhedspersonale skal kende til TeleKOL-tilbuddet og opfordre borgere i målgruppen til at henvende sig til egen læge med henblik på henvisning til tilbuddet.

Det er speciallægen i lungemedicin på hospitalet, der visiterer henviste borgere til TeleKOL samt fastsætter grænseværdierne og målehyppighed individuelt - dog min. 1 gang ugentligt.

Ved inklusion i TeleKOL leverer og opsætter Fælles Servicecenter måle- og kommunikationsudstyret hos borgeren, som samtidig oplæres i at bruge udstyret. Borgeren måler herefter egne værdier iltmætning, puls, vægt, og selvrapporterede data (PRO) og indsender målingerne på aftalte tidspunkter.

Monitoreringsenheden overvåger og følger op på borgernes indsendte data. Ved overskridelse af grænseværdier aftales eventuelt opfølgende målinger. KOL-sygeplejerskerne anvender ved dialog med borgerne spørgeguides og foretager observationer gennem spørgsmål om symptomændring, varighed og almen tilstand, ændret funktionsniveau samt borgerens egen oplevelse af den aktuelle situation.

Monitoreringsenheden kan igangsætte flere tiltag i dialog med borgeren eksempelvis videokonsultation, anvendelse af PEP-fløjte, anvisninger i lejringer og mobilisering samt opstart af medicinsk behandlingsplan.

I tilfælde af, at ovenstående ikke er tilstrækkeligt for borgeren, og det samtidig vurderes at en indlæggelse vil kunne forebygges, kan monitoreringsenheden anmode den kommunale sygepleje om at aflægge borgeren et besøg enten samme dag eller følgende dage efter anvisninger i medcom/korrespondancebrev.

Behandlingsansvaret for borgerne ligger i monitoreringsenheden. Ved behov for lægehjælp udenfor monitoreringsenhedens åbningstid 8-15 kontaktes egen læge i tidsrummet 15-16 og vagtlæge kl. 16-08.

Målgruppe

TeleKOL er tiltænkt borgere med svær /meget svær KOL, defineret som havende mange symptomer, eller angstproblematikker, eller er i iltbehandling og/eller har en FEV1 mindre end 50 % (forceret ekspiratorisk volumen i første sekund) af forventet.

Borgerne skal tilmed kunne varetage egen måling og indsendelse af resultater samt vurderes at kunne profitere af det telemedicinske tilbud.

Der er estimeret 2.500 borgere i målgruppen i Region Midt. Ud fra tidligere erfaringer formodes ca. 50% af borgerne at tage imod tilbuddet om telemedicin.

Ud fra ovenstående er der estimeret 218 borgere i Randers Klyngen, som kan inkluderes i TeleKOL fordelt med:

• Randers Kommune: 94
• Favrskov Kommune: 47
• Syddjurs Kommune: 41
• Norddjurs Kommune: 37

Implementeringen sker gradvis med 10 pct efter 2. måneder, 50 pct. efter 8. måneder og 95 pct. efter 16 måneder.

Fordelingen af antal ses i skemaet nedenfor, hvor implementering i de øvrige klynger i Region Midt også fremgår

Organisering af program

Jf. governancemodellen for telemedicinske indsatser hører TeleKOL indsatsen til under ”Programstyregruppen for tværsektoriel telemedicinske indsatser" under hhv. Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget.

TeleKOL indsatsen drives af programsekretariatet for tværsektorielle telemedicinske indsatser, der består af hhv. en regional programleder fra Center for telemedicin, Region Midt og en kommunal programleder fra Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland.

TeleKOL programmet er opdelt og drives i forskellige ’spor’, hhv. sundhedsfagligt, økonomisk, kompetence og teknisk spor.

Randers Klyngen udgør lokal implementeringsgruppe på lige fod med de øvrige klynger i Region Midt. Implementeringen varetages af regionale og kommunale repræsentanter/tovholdere, som planlægger aftaler den praktiske implementering og samarbejde mellem hospital og kommuner.

Almen praksis

Almen praktiserende læger har en opgave i at henvise borgere til TeleKOL og fortsat varetage behandlingsansvaret i perioden mellem Lungeklinikken er lukket og frem til lægevagten åbner, det vil sige mellem kl. 15-16. Almen praksis er repræsenteret i arbejdsgrupper og informeres gennem praksis.dk ved implementeringsstart i klyngerne.

Rammeaftale Region Midt og lokal samarbejdsaftale Randers Klyngen

Programsekretariatet har på baggrund af arbejdsgrupperne i programmets ’spor’ udformet ”TeleKOL Rammeaftale for Region Midtjylland og tilhørende kommuner” (bilag 1). Rammeaftalen fastlægger indhold og form på TeleKOL-indsatsen. Implementeringsgruppen i Randers Klyngen har afgivet fælles høringssvar (bilag 2). Eventuelle ændringer eller præciseringer til rammeaftalen eftersendes til styregruppen forud for mødet, såfremt disse fremkommer.

Eftersom TeleKOL-indsatsen har været lang tid undervejs og har ændret form adskillige gange i processen er der stadig, forud for Randers Klyngens implementering primo januar 2024 en del retningslinjer og aftaler, der er under udarbejdelse. Udmeldingen fra programsekretariatet er, at disse bliver klar til implementeringsstart. Men selve rammeaftalen godkendes først endeligt i Sundhedsstyregruppen i løbet af første halvår af 2024, når TeleKOL indsatsen er igangsat og de første erfaringer er høstet. Der vil givetvis komme tilretninger af andet materiale og arbejdsgange.

Implementeringsgruppens indstilling har derfor været, så vidt muligt at følge de foreløbige aftaler og anvisninger fra programmet. Dette for at komme i gang og derefter vurdere behov for lokale tilpasninger. Den trinvise inklusion af borgere gør, at indsatsen løbende kan vurderes og tilrettes.

Randers Klyngen har udformet en foreløbig lokal samarbejdsaftale, som indeholder kontaktoplysninger på monitoreringsenheden og den kommunale sygepleje i klynge-kommunerne. Såfremt der viser sig behov for lokale aftaler i Randers Klyngen vil de blive beskrevet heri og fremlægges til godkendelse i klyngestyregruppen.

Kompetenceudvikling (kurser)

Forud for implementeringsstart deltager såvel hospital som kommuner i kompetenceudviklingskurser.

1. december afholdes kursus for Monitoreringsenheden i Telma, der er den telemedicinske løsning og programmet, hvor borgernes målinger og værdier sendes ind.

13.-14. december afholdes kursus for Monitoreringsenheden i TeleKOL, hvor kommunale repræsentanter deltager på dag 2 i scenarietræning.

Gennem et samarbejde på tværs af de fem regioner og kommuner, er der udviklet et fælles undervisningsmateriale til løft af kommunale medarbejders kompetencer. Materialet er tilgængeligt både som e-læring og som materiale til fremmødeundervisning.

Kommunikationsplan

Kommunikationen vedr. TeleKOL og opstart varetages centralt i Region og Kommune. Kommunikationsindsatsen opstartes i uge 45 med national pressemeddelelse d. 7. november (Danske Regioner og KL i koordineret indsats med alle landsdele).

I Region Midt er den politiske talsperson fortsat under afklaring.

Talspersonerne for formandskabet for programstyregruppen er Thomas Balle Kristensen og Lauge Clemmesen.

Talspersonerne for formandskabet for Sundhedssporet er Pernille Hauschildt og Anja Toft Bak.

Økonomi

Som en del af udbredelsen af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL blev der ved ØA 2016 afsat 47,0 mio. kr. på finansloven. Beløbet blev suppleret ved ØA 2018 med 10,5 mio. kr.

Midlerne har medfinansieret en fælles national IT-infrastruktur som kan udvides til også at omfatte andre kronikker målgrupper, og anskaffelse af henholdsvis en borgerrettet og en medarbejder rettet IT struktur. Der er ikke i økonomiaftalerne afsat midler til den lokale implementering.

Øvrige omkostningerne til udstyr fordeles mellem region og kommuner primært med henholdsvis 65% til region og 35% til kommune. Kommuner og hospitaler afholder hver især driftsudgifter ud fra økonomiske fordelingsnøgler. KOSU (den kommunale styregruppe på sundhedsområdet i den midtjyske region) udarbejder løbende foreløbige økonomioversigter, som dog er usikre grundet de justerede tidsplaner for igangsættelse.

Udgifter til monitoreringsenhed afholdes 50/50 mellem region og kommuner. Arbejdsgruppen under det økonomiske spor er fortsat ved at fastlægge de konkrete arbejdsgange ifm. afregningen.

Evaluering

Programsekretariatet er tovholder for den 2-årige evaluering af TeleKOL indsatsen i Midtjylland. Herudover udarbejdes en national evaluering af dels de sundhedsøkonomiske effekter og dels de borgenære effekter. Førstnævnte baserer sig på udtræk af registerdata og evalueringen gennemføres af det nationale porteføljesekretariat i Sundhedsdatastyrelsen.
Borgerindsatsen evalueres gennem standardiserede spørgeskemaer. De enkelte klynger har dermed ikke selv forpligtigelse til at evaluere TeleKOL-indsatsen.

Orienteringen blev taget til efterretning.

Økonomien i TeleKOL fastlægges centralt via Programstyregruppen. Evaluringskoncept er vedlagt og metodetilgang behandles i programstyregruppen på møde 11. december 2024.

• Fælles rammeaftale TeleKOL HØRINGSUDKAST 280923
• Høringssvar til TeleKOL Rammeaftale
• Supplerende Høringssvar fra Favrskov, Norddjurs og Syddjurs
• Evalueringskoncept_TeleKOL__godkendt af formandsskab.pdf

Claus Graversen indleder med et oplæg om arbejdet med dobbeltdiagnoser.

I Økonomiaftalen 2024 er det aftalt, at der pr. 1. september 2024 skal etableres et regionalt integreret dobbeltdiagnosetilbud med en trinvis ibrugtagning frem mod 2027. Derudover har kommunen fortsat ansvaret for misbrugsbehandlingen for de patienter, der ikke har behov for det regionale integrerede tilbud. Der er i den sammenhæng tale om det parallelle behandlingsforløb.

Dette stiller krav til den tværsektorielle organisering, samarbejde samt aftaler om snitflader mellem sektorerne. Det har derfor været på dagsordenen i Sundhedsstyregruppen 8. november mhp. en drøftelse af model for samarbejdet samt forankringen af det videre arbejde.

Det blev besluttet i Sundhedsstyregruppen at etablere en tværsektoriel arbejdsgruppe med Psykiatrien, én kommunal repræsentant fra hver af de fem sundhedsklynger samt eventuelt en praktiserende læge, der har erfaring med tilknytning til et misbrugscenter. Det er implicit i beslutningen fra Sundhedsstyregruppen, at de kommunale repræsentanter repræsenterer hinanden/deres klynger i arbejdet.

Udpegningen af den kommunale repræsentant er igangsat.

Link til dagsordenspunktet hvor nærmere information fremgår samt den faglige visitationsretningslinje kan findes her: https://www.sundhedsaftalen.rm.dk/modefora/administrative-udvalg/sundhedsstyregruppen1/dagsordner-og-referater-fra-sundhedsstyregruppen/#Tilbudtilpatientermeddobbeltdiagnose.

Orienteringen blev taget til efterretning.

• Oplæg - dobbeltdiagnose

Sundhedsstyregruppen godkendte i november 2022 en revideret aftale om anvendelse af korrespondancebreve.

Det nye i aftalen er, at psykiatrien, det kommunale socialområde, det regionale socialområde og almen praksis i Region Midtjylland også forpligter sig på at anvende korrespondancemeddelelser til digital kommunikation om forhold, der er vigtige ift. et aktuelt patientforløb.

Sundhedsklyngerne fik til opgave at implementere aftalen i løbet af 2023. Formandskabet for Randersklyngen besluttede derfor at nedsætte en tværsektoriel implementeringsgruppe med repræsentanter fra psykiatrien, somatikken, klyngekommunerne og almen praksis.

Det regionale socialområde har ikke været repræsenteret i gruppen, da det ikke er en del af sundhedsklyngen. Der vil derfor være nødvendigt med en særskilt implementering i forhold til dette område. Status her er, at det regionale socialområde allerede anvender korrespondancebreve i kommunikationen med almen praksis. Implementering af anvendelsen af korrespondancebreve mellem kommunerne og det regionale socialområde afventer, at det regionale socialområdes it-system har været i udbud.

Status på implementering og opmærksomhedspunkter

Randersklyngens implementeringsgruppe har haft ansvar for at tilrettelægge den tværsektorielle implementering af aftalen - både ift. it/teknik og ift. organisering/arbejdsgange.

Status på implementering i Randersklyngen er, at hospitaler, kommuner og almen praksis overordet er langt med at etablere rammerne for effektuering af aftalen. Der er forskel på, hvor langt klyngekommunerne er nået. I de kommunerne, der allerede har implementeret aftalen, er vurderingen at samarbejdet fungerer. Anvendelse af korrespondancebreve forventes at være i gang i starten af 2024 i alle fire kommuner.

Der er dog fortsat fælles tværgående opmærksomhedspunkter, som implementeringsgruppen ønsker at følge op på, som fx:

• Erfaringsopsamling på antal og navngivning af postkasser i kommunerne
• Er der etableret procedurer for tjek af og svar på indkomne korrespondancer i det aftalte tidsrum?
• Hvor mange korrespondancer ”går galt i byen” og hvilket svar får hospitalerne retur?
• Er der etablereret interne arbejdsgange i kommunerne ift. at sikre at relevante fagområder får den fornødne viden, når en borger fx modtager ydelser fra både hjemmeplejen og bostøtten?
• Hvordan er implementeringen gået i bostøtte-regi?

Derudover fremhæver implementeringsgruppen to væsentlige opmærksomhedspunkter, der ligger uden for gruppens handlemuligheder:

1. Det er en udfordring, at hospitalerne ikke kan sende korrespondancebreve til de regionale bosteder, som kommunerne og almen praksis kan. Både Regionshospitalet Randers og Psykiatrien i Region Midtjylland vurderer, at etablering af mulighed for elektronisk kommunikation til de regionale bosteder er vigtigt for patientsikkerheden. Dels fordi den manglende mulighed giver en større risiko for, at korrespondancer går tabt, når frontpersonalet på hopitalerne skal vide om patienten bor på et regionalt eller kommunalt bosted, og dels fordi det er vigtigt med forklaring af medicinændringer i korrespondancen.

2. I overenskomsten for almen praksis er det aftalt, at den enkelte læge skal tilbyde e-konsultation med kommunalt plejepersonale, fx hjemmepleje, plejehjem, sundhedspleje eller sociale-psykiatriske tilbud. PLO-Midt oplyser, at 'ikke sundhedsfagligt' personale på botilbud falder inden for kategorien 'kommunalt plejepersonale'. Det er dog værd at være særlig opmærksom på, at det potentielt kan give udfordringer, hvis bostøtten (ikke fra botilbud) sender en korrespondance og den praktiserende læge vurderer, at det falder uden for rammeaftalen.

Den videre proces

Selvom Randersklyngen overordnet er langt med den tværsektorielle implementering af aftalen, er der som før nævnt et ønske om lave en opfølgning på implementeringen. Implementeringsgruppen har derfor aftalt at mødes i foråret 2024 for at samle op på de identificerede, tværgående opmærksomhedspunkter og for at håndtere eventuelle emner, der dukker op i mellemtiden

Forventningen er, at implementeringsgruppens arbejde herefter overordnet er afsluttet og at den derfor kan opløses. Hvis der senere hen opstår tværsektorielle, fælles problematikker, er vurderingen, at de kan løses bilateralt i det daglige samarbejde eller i regi af eksisterende klyngefora.

Orientering taget til efterretning.

• Aftale om anvendelse af korrespondancebreve
• Oplæg om aftale om korrespondancebreve

Som et fast punkt på møderne i klyngestyregruppen er vedlagt oversigt over igangværende udviklingsinitiativer i klyngen.

Status blev taget til orientering.

• Udviklingsinitiativer november 2023

1. Mødeplan 2024

I 2024 er der planlagt 2 møder i den politiske klyngegruppe, henholdsvis

• 3. maj
• 15. november

Der er planlagt 4 ordinære møder i klyngestyregruppen i 2024. Møderne holdes

• 12. april
• 21. juni
• 31. oktober
• 13. december

Herudover holdes 12-12 seminar for klyngestyregruppen 4.-5. januar

2. KL’s nye Danmarkskort med overblik over klyngeinitiativer

KL har lanceret et Danmarkskort med overblik over klyngeinitiativer, hvor alle kan klynger kan dele og hente viden om sundhedsklyngernes arbejde via. et interaktivt danmarkskort.

https://www.kl.dk/kommunale-opgaver/sundhed-og-aeldre/det-naere-sundhedsvaesen/sundhedsklynger/danmarkskort-med-overblik-over-klyngeinitiativer/

3. Orientering om nyt fokus på tværsektoriel forebyggelse af tvangsindlæggelser

Formålet med dette punkt er at give en tidlig orientering om et nyt fokus på forebyggelse af tvangsindlæggelser og dermed om, at nye opgaver i denne forbindelse er på vej til sundhedsklyngerne.

Gennem de seneste mange år har der været et nationalt fokus på nedbringelse af tvang i psykiatrien. Regionerne har arbejdet med forebyggelse af tvang og er kommet et stykke ad vejen. Eksempelvis er antallet af patienter, som bæltefikseres, og antallet af langvarige fikseringer reduceret markant. Det står dog klart, at tvangsindlæggelse er den mest udbredte tvangsforanstaltning, og at tvangsindlæggelse hyppigt fører til brug af anden tvang under indlæggelse. Samtidig kan det være meget vanskeligt at forebygge tvangsindlæggelse i selve indlæggelsessituationen. Desuden er det en problemstilling, at en del af de patienter, der bliver tvangsindlagt, ikke er kendte i hospitalspsykiatrien forud for tvangsindlæggelsen. På den baggrund er der en faglig erkendelse af, at forebyggelse af tvang skal starte før indlæggelse og fortsætte efter udskrivelse, hvis anvendelsen af tvang skal reduceres yderligere.

I regeringens 'Aftale om en 10-årsplan for psykiatrien og mental sundhed' fra september 2022 fremgår det, at der skal forhandles en ny partnerskabsaftale om at nedbringe anvendelsen af tvang i løbet af de næste 10 år. Partnerskabsaftalen indgås mellem regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner. Sundhedsstyrelsen har nu udarbejdet et fagligt oplæg til en ny national monitoreringsmodel for nedbringelse af tvang til et absolut minimum, som behandles politisk i efteråret. En ny partnerskabsaftale forventes (med forbehold for de politiske processer) at træde i kraft pr. 1. januar 2024.

I det faglige oplæg lægges der op til, at der sættes nyt fokus på forebyggelse af tvang før, under og efter indlæggelser i psykiatrien. Dette fokus vil kræve en øget opmærksomhed fra alle sektorer, der spiller en rolle forløbet. Dette forventes dagsordensat i Sundhedsstyregruppen så snart Partnerskabsaftalen er indgået og sundhedsklyngerne forventes at blive tildelt en særlig rolle i den fælles opgave med at forebygge tvangsindlæggelser. For at understøtte det tværsektorielle samarbejde om denne opgave, lægger monitoreringsmodellen op til at data vedrørende tvangsindlæggelser fremover opgøres på klyngeniveau. Klyngerne forventes fremover at følge og handle på disse data.

Orienteringerne blev taget til efterretning.

Seminaret for klyngestyregruppen holdes som et 1-dagsseminar 4. januar 2024. Der nedsættes en planlægningsgruppe.

De politiske forhandlinger om en partnerskabsaftale om tværsektoriel forebyggelse af tvangsindlæggelser begynder først til januar, og en endelig partnerskabsaftale forventes derfor først at være på plads medio 2024.

• Anbefalinger om nedbringelse af tvang
• Fagligt oplæg til nye nationale målsætninger tvang

Claus Graversen går på pension og deltog i klyngestyregruppen for sidste gang. Der blev takket for et godt samarbejde.

Der blev orienteret om, at Medicinsk Afdeling på Regionshospitalet Randers arbejder på at kunne tilbyde flere målrettede ambulante tilbud. Hospitalet vil gerne invitere kommuner og almen praksis med i processen. Arbejdet er forsat i en tidlig fase.