Møder og referater

Flemming Storgaard, Ikast-Brande Kommune

Kate Bøgh, Favrskov Kommune

Søren Liner Christensen, Herning Kommune

Lone Rasmussen, Skanderborg Kommune

Helle Bro, Holstebro Kommune

Mette Andreasen, Viborg Kommune

Anders Kjærulff, Silkeborg Kommune

Hosea Dutscke, Aarhus Kommune

Linda Bonde Kirkegaard, KOSU

Jonna Holm Pedersen, KKR

Lise Høyer, PLO-M

Henrik Kise, PLO-M

Christian Boel, Region Midtjylland

Poul Michaelsen, HE Vest, Region Midtjylland

Inge Pia Christensen, AUH, Region Midtjylland

Tove Kristensen, HE Midt, Region Midtjylland

Marianne Jensen, RH Randers, Region Midtjylland

Anette Schouv Kjeldsen, AUH, Region Midtjylland

Hanne Sveistrup Demant, HE Horsens, Region Midtjylland

Gert Pilgaard, Social og Psykiatri, Region Midtjylland

Mette Kjølby, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland

Dorthe Klith, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Helene Bech Rosenbrandt, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Der var afbud fra Helle Bro, Hosea Dutscke, Henrik Kise og Inge Pia Christensen.

Den 14. marts 2018 præsenteres "Hvordan har du det? - 2017" på konference i Herning.

Da døgnseminaret løber fra kl. 12.00 den 14. marts 2018, er Sundhedsstyregruppen forhindret i at deltage i konferencens eftermiddags-program.

Finn Breinholt, DEFACTUM, er derfor inviteret til Sundhedssstyregruppens møde med det formål at præsentere hovedkonklusioner fra "Hvordan har du det? - 2017" i forhold til følgende tre emner 1) Kronisk sygdom, 2) Social ulighed og 3) Geografisk ulighed i sundhed.

Udvalgte data fra Hvordan har du det?-2017 blev præsenteret. Plancher er vedlagt.

Som afslutning på præsentationen gav forskerne fra Defactum følgende råd til prioriterede indsatsområder:

• Effektiv forebyggelse blandt borgere med kroniske sygdomme
• Samarbejde på tværs - ulighed i sundhed kan ikke løses ét sted men kræver samarbejde på tværs af sektorer og med inddragelse af aktører udenfor sundhedsvæsenet.

• HHDD Kronisk sygdom
• HHDD Geografisk ulighed
• HHDD Social ulighed i sundhed

Kommissorium

Sundhedsstyregruppen drøfter på døgnseminaret den 14. marts 2018 opgaven for Sundhedsstyregruppen. Sundhedsstyregruppen bedes på mødet vurdere, om drøftelsen på døgnseminaret giver anledning til tilpasning af vedlagte udkast til kommissorium inden godkendelse.

Mødeplan 2018

Der er fastlagt følgende møder i Sundhedsstyregruppen i 2018:

• onsdag den 23. maj kl. 15.30-18.00 (formøder 13.30-15.30) i Aarhus
• torsdag den 16. august kl. 14.00-16.30 (formøder 12.00-14.00) i Viborg
• fredag den 5. oktober kl. 11.00-13.30 (formøder 9.00-11.00) i Viborg
• fredag den 23. november kl. 11.00-13.30 (formøder 9.00-11.00) i Viborg

Indstilling godkendt. Der udarbejdes en forretningsorden som bilag til kommissoriet. Præhospitalet inviteres til på et kommende møde at præsentere sig selv og hvordan, de eventuelt kan spille en rolle ift. det tværsektorielle samarbejde i regi af Sundhedsstyregruppen.

• UDKAST Kommissorium Sundhedsstyregruppen 2018-2021

Proces for udarbejdelsen af en ny sundhedsaftale

Det forhenværende Sundhedskoordinationsudvalg godkendte på møde den 9. oktober 2017 den overordnede proces for udarbejdelsen af en ny sundhedsaftale. Processen er anlagt som en innovationsproces, hvor de forskellige faser er med til at finde svar på, hvordan sundhedsaftalen i sidste ende skal se ud.

Da processen er iterativ, vil justeringer i tids- og procesplanen løbende blive sendt til godkendelse i Sundhedsstyregruppen og i Sundhedskoordinationsudvalget.

Overordnet er processen inddelt i følgende faser:

1. Foranalyse (3. kvartal 2017 – april 2018)

2. Politisk fase (fra 1. møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 4. april 2018)

3. Udviklings- og skrivefase (3.-4. kvartal 2018)

4. Høringsfase (primo 2019)

5. Godkendelsesfase (marts-juni 2019)

6. Implementeringsfase (fra 1. juli 2019)

Nedenfor er faserne vedrørende 1. halvår 2018 udfoldet.

Foranalysen

I første omgang blev der afsat tid til en dybdegående foranalyse med det formål at indsamle erfaringer (fra politikere, borgere og pårørende, klinikere og administrationer) fra arbejdet med den eksisterende sundhedsaftale – både ift. at identificere de aktuelle udfordringer og dilemmaer i det tværsektorielle sundhedssamarbejde samt at identificere, hvad der lykkes i det nuværende tværsektorielle samarbejde i regi af den eksisterende sundhedsaftale. Dette har resulteret i følgende leverancer:

• Interviews med politikere
• Input fra de fem klynger, Patientinddragelsesudvalget og faglige organisationer
• Input fra drøftelser på administrativ workshop den 20. december 2017
• Fortællinger fra borgere, pårørende og klinikere.

Forberedelse af det politiske kick-off primo juni 2018

Til det politiske kick-off i juni 2018 udarbejdes et idé- og debatoplæg. Idé- og debatoplægget skal ses som et inspirationsoplæg til den politiske drøftelse af visioner, mål og ambitionsniveau for den kommende sundhedsaftale. Oplægget skal kort skitsere nationale rammer og fundamentet fra den nuværende sundhedsaftale samt nogle af de udfordringer og dilemmaer, som man i fællesskab står overfor i den videre udvikling af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, samt nogle perspektiver for fremtiden.

På Sundhedsstyregruppens døgnseminar den 14.-15. marts 2018 drøftes og udfoldes bl.a. dilemmaer i det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Resultatet indgår i en formulering af dilemmaerne i idé- og debatoplægget til drøftelse på det politiske kick-off i juni 2018.

I april afholdes en administrativ workshop for Sundhedsstyregruppen og de øvrige kommunale direktører på sundhedsområdet. Formålet med workshoppen er bl.a. at kvalificere idé- og debatoplægget, inden det sendes til deltagerne i det politiske kick-off.

Illustration af aktiviteter og leverancer i foranalysen

Politisk fase

Den politiske fase starter med første møde i det nye Sundhedskoordinationsudvalg den 4. april 2018. Sundhedskoordinationsudvalget får her tids- og procesplan til godkendelse. Sundhedskoordinationsudvalget får også en indledende præsentation af elementer i det kommende idé- og debatoplæg som forberedelse  til det politisk kick-off i juni.

Der er indlagt tid i processen til interne kommunale og regionale politiske drøftelser inden det tværsektorielle politiske kick-off.

Formålet med det politiske kick-off er at drøfte input til ambitionsniveau, visioner, mål og indsatsområder for ny sundhedsaftale. Input som Sundhedskoordinationsudvalget tager udgangspunkt i, i deres formulering af udspil til visioner, mål og indsatsområder for fjerde generation sundhedsaftale, som formuleres på Sundhedskoordinationsudvalgets møde den 27. juni 2018.

Der er indlagt tid i processen til, at der er mulighed for sektorvise lokale politiske drøftelser af Sundhedskoordinationsudvalgets udspil til visioner, mål og indsatsområder i juli-september 2018.

Indstilling godkendt med bemærkning om, at det er en dynamisk tids- og procesplan der løbende tilpasses.

• Tids- og procesplan 270218
• Figur - Proces ny SA 270218

Da Sundhedsstyregruppen (SSG) den 6. september 2017 godkendte det forelagte sundhedsfaglige indhold til telemedicinsk hjemmemonitorering for borgere med KOL, blev det samtidig besluttet at selve organiseringen af monitoreringsindsatsen skulle ses i sammenhæng med akut-området. Derfor har der været arbejdet videre med tilrettelæggelse af organiseringen så de forskellige hensyn bedst muligt tilgodeses.

Monitorering af de telemedicinske data som indrapporteres fra borgere med KOL organiseres, så det bedst muligt kan opfylde landsdelsprogrammets ambitioner om at reducere antallet af ikke-hensigtsmæssige akutte indlæggelser. Ud fra det særdeles grundige forarbejde og anbefalingerne fra den arbejdsgruppe som er nedsat af landsdelsprogrammet, er det den helt klare vurdering i programstyregruppen at hyppigere målinger og løbende monitorering af data både vil øge muligheden for en tidlig behandlingsindsats samt støtte borgernes sygdomsmestring og handlingskompetence. Desuden skal adgang til specialiseret lungemedicinsk rådgivning af almen praksis, vagtlæger, kommunale sygeplejersker og akut-teams understøtte at borgere med KOL kun indlægges når det vurderes hensigtsmæssigt.

Anbefalingen fra programstyregruppen er derfor, at organiseringen sker således at monitorerings- og rådgivningsopgaverne i dagstid sker i den enkelte klynge, hvor der etableres en fælles tværsektoriel funktion, mens disse opgaver i vagttid varetages som én fælles, funktion for hele landsdelen. Denne funktion forventes at være virtuel.

Den nærmere organisering i klyngerne vil blive fastlagt lokalt i form af lokale samarbejdsaftaler. Beskrivelsen af den akutte indsats for borgere med KOL vil ske forløbsprogramgruppen for KOL, ligesom den nærmere planlægning og proces om etablering af en fælles monitorerings- og rådgivningsfunktion for hele landsdelen i vagttid henlægges til forløbsprogramgruppen for KOL.

Landsdelsprogrammet arbejder på at konkretisere de økonomiske implikationer som følger af monitorerings- og rådgivningsopgaven, herunder de økonomiske fordelingsprincipper. På nuværende tidspunkt har det ikke været muligt at komme med tilstrækkeligt præcise estimater af den økonomi der er forbundet med monitorerings- og rådgivningsopgaven, men det er er prioriteret opgave i den arbejdsgruppe (Spor 1) som beskæftiger sig med økonomi.

Baggrund

I forbindelse med ØA 2016 og igen i 2018 blev det aftalt at telemedicinsk hjemmemonitorering skal udbredes i hele landet. Konkret er der etableret fem landsdelsprogrammer (svarende til de fem regioner) som hver især har ansvaret for at udbrede og implementere telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL.

Sideløbende med arbejdet i de fem landsdelsprogrammer er der gennemført forskellige forudsætningsprojekter som bl.a. omhandler nationale sundhedsfaglige anbefalinger.

Den sundhedsfaglige indsats i Landsdelsprogram Midtjylland

Arbejdsgruppen under landsdelsprogrammet (Spor 3) har udarbejdet anbefalinger til både det sundhedsfaglige indhold som blev godkendt af SSG den 6. september, og forslag til den del som vedrører organisering.

Anbefalingerne fra Spor 3, har, ud over de nationale anbefalinger for telemedicinsk hjemmemonitorering fra Sundhedsstyrelsen, taget udgangspunkt i Forløbsprogrammet for KOL, sundhedsaftalen samt erfaringer fra telemedicinske projekter i Midtjylland. Arbejdsgruppen har lagt vægt på, at de anbefalede telemedicinske indsatser passer ind i den virkelighed, som allerede eksisterer.

Anbefalingerne vedr. sundhedsfagligt indhold og organisering rækker ud over intentionerne med økonomiaftalen for 2016 om national udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Gruppen har således udarbejdet anbefalinger til telemedicin til borgere med KOL, som omhandler andre tiltag end hjemmemonitorering, med det formål at se på det samlede forløb for borgere med KOL.

Arbejdet med anbefalingerne har taget afsæt i de nationale målsætninger og visionen i Landsdelsprogrammet for Midtjylland. Målet med anbefalingerne er at:

• Øge behandlingskvalitet
• Medvirke til at reducere indlæggelser og ambulatoriebesøg
• Fleksibilitet
• Øge tryghed i hverdagen
• Støtte borgerens sygdomsmestring og handlingskompetence

Samtidig har arbejdsgruppen haft fokus på, at den telemedicinske indsats kan understøtte:

• Lighed i sundhed
• Sammenhængende behandlingsforløb og patientforløb
• Generisk anvendelse

·         Det nære sundhedsvæsen, så der sikres ensartethed og tilgængelighed for alle borgere med KOL i regionen

For at tydeliggøre hvordan organisering i landsdelsprogram Midtjylland adskiller sig fra den organisering og opgavevaretagelse som er anvendt i TeleCare Nord (storskal projekt i Region Nordjylland), er det stillet op over for hinanden i nedenstående skema.

Organiseringen i Landsdelsprogram Midtjylland skal i kraft af den hyppige monitorering gøre det muligt at opfange gradvise forværringer hos borgere med KOL på et tidligt stadie. Dermed kan der iværksættes en tidligere indsats der skal forhindre, at forværringen i sidste ende medfører en indlæggelse. Ligeledes skal adgangen til lungemedicinsk specialistrådgivning og subakutte ambulatorietider gøre det muligt at håndtere akutte forværringer hos borgere med KOL uanset om de er i et forløb med telemedicinsk hjemmemonitorering eller ej. Det skal ske i samarbejde mellem vagtlæger, kommunale sygeplejersker og akut-teams og borgerne selv.

I sidste ende skal det gerne nedbringe antallet af akutte indlæggelser og kunne forkorte de indlæggelser som vil være nødvendige.

Organisering og ansvarsfordeling

De digitale sundhedsfaglige tilbud til borgere med KOL, følger beskrivelser af ansvarsfordeling fra forløbsprogrammet for KOL. Kun i forhold til telemedicinsk hjemmemonitorering er der behov for at indgå aftaler om organisering og ansvarsfordeling.

Målgruppen for telemedicinsk hjemmemonitorering omfatter borgere med svær KOL, som har mange forværringer eller utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling eller psykisk overbygning. Organiseringen af telemedicinsk hjemmemonitorering tager derfor udgangspunkt i, at opfølgning på monitorering er en specialiseret opgave, da forløbsprogrammet for KOL beskriver at netop denne målgruppe bør tilses på lungeambulatorier af lungespecialister.

Såfremt kompetencerne omkring KOL øges i kommunerne, kan opgaven på sigt overgå som en mere generaliseret opgave, ligesom det forventes at ske med rehabilitering af borgere med KOL, hvor opgaven vil overgå fra hospitalet til kommunerne, når det reviderede forløbsprogram er endeligt godkendt.

På baggrund af arbejdsgruppens anbefalinger til organisering indstiller programstyregruppen at:

• organiseringen af monitorerings- og rådgivningsopgaverne i dagstid sker i en fælles tværsektoriel enhed/funktion i hver enkelt klynge.
• I vagttid varetages som opgaven én fælles, tværsektoriel funktion for hele landsdelen. Denne funktion forventes at være virtuel, således at den ikke fysisk er fastforankret ét bestemt sted.

Organiseringen skal sikre at der både klyngevis og i en fælles funktion er:  

• Ensartet og systematisk opfølgning af telemedicinsk monitorering.
• Adgang til lungemedicinsk specialist rådgivning
• Fleksibilitet for borgeren ift., hvornår målingerne skal foretages.
• Tidstro monitorering og vurderinger af målinger, hvilket skaber de bedste betingelser for at forebygge indlæggelser og forværringer.

·         Enstrenget ansvar for monitorering af borgerens data, så der ikke sker skift i monitoreringsansvaret.

KOL i tal

For kort at skitsere opgavens omfang er der opsummeret de væsentligste tal vedrørende KOL. Telemedicinsk hjemmemonitorering forventes at omfatte ca. 1250 patienter/borgere som løbende monitoreres, når landsdelsprogrammet er fuldt implementeret. Tallet er baseret på et fagligt skøn i arbejdsgruppen (Spor 3).

Ser man på antallet af ambulante patienter med KOL, var der ifølge årsrapporten fra DrKOL i 2016 3.999 patienter i Region Midtjylland som har haft et (eller flere) ambulant(e) besøg.

Nedenfor er angivet fordelingen af indlæggelser hen over døgnet.

Som tallene viser er der behov for at kunne håndtere akutte forværringer hos borgere med KOL i både dagstid og vagttid. Derfor er der i programstyregruppens indstilling lagt vægt på, at organiseringen kan understøtte den akutte indsats i vagttid i form af rådgivning til kommunale sygeplejersker, akut-teams og vagtlæger som står med borgere der oplever en pludselig forværring af deres KOL.

Funktioner og opgaver

Både i dagstid og vagttid vil rådgivning således være en helt central funktion ud over selve monitoreringen. Rådgivningen i dagstid tænkes her som en generel rådgivning om KOL (på specialistniveau) rettet mod praktiserende læger og øvrige sundhedsprofessionelle i kommunerne og på hospitalerne. I vagttid vil rådgivningen være koncentreret om forløb hvor borgere oplever akutte forværringer. Rådgivningen er således møntet på vagtlæger og kommunale sygeplejersker og akut-teams som skal håndtere situationer hvor borgerens tilstand er blevet pludseligt forværret. For begge funktioner er det en forudsætning at der er adgang til lungemedicinsk specialistrådgivning.

Ydermere forventes rådgivningen i dagstid at omfatte de tilfælde hvor det kræves specifikt stillingtagen ift. behandling af den enkelte borger. Her tænkes på de tilfælde hvor den pågældende borger ikke kan få kontakt til egen læge, og hvor en ændring i behandlingen vurderes at kunne forhindre en indlæggelse af den pågældende.

Det skal samtidig understreges at rådgivnings- og monitoreringsfunktionen ikke ændrer det behandlingsansvaret, men kun selve monitoreringsansvaret. 

Selve monitorering og overvågning af indrapporterede målinger fra borgerne vil ske i dagstid i den enkelte klynge.

For at sikre videndeling tværsektorielt kan det overvejes at de medarbejdere der primært skal varetage opgaven, ansættes i dele-stillinger mellem region og kommuner. Der vil konkret være tale om sygeplejersker med en specialviden om KOL som skal varetage overvågning og håndtering af telemedicinsk monitorering samt yde rådgivning. Specialiseret lægefaglig sparring leveres af de lungemedicinske speciallæger som er tilknyttet funktionen.

Forløbsprogram og samarbejdsaftaler

For at sikre det brede perspektiv på akutte indsatser og forløb for borgere med KOL anbefaler programstyregruppen at akutte forløb for borgere med KOL beskrives i forløbsprogrammet for KOL. Det skal sikre at borgere med KOL som oplever akutte forværringer kan understøttes bedst muligt uanset om de er i et forløb med telemedicinsk hjemmemonitorering eller ej.

Ud fra de givne forudsætninger og krav til opgaveløsningen, skal den konkrete udmøntning af den fælles tværsektorielle monitorerings- og rådgivningsopgave ske i den enkelte klynge og nærmere fastlægges i en lokal samarbejdsaftale. Desuden skal der udarbejdes en fælles samarbejdsaftale vedrørende monitorerings- og rådgivningsfunktionen i vagttid, således at der er en klar fælles forståelse af hvordan opgaverne skal håndteres.

Den nærmere planlægning og proces om etablering af en fælles funktion for hele landsdelen henlægges til forløbsprogramgruppen for KOL. I samarbejde med landsdelsprogrammet fastlægges de konkrete rammer for opgavevaretagelsen.

Desuden får landsdelsprogrammet (Spor 1) som opgave at konkretisere de økonomiske implikationer som følger af monitorerings- og rådgivningsopgaven, herunder de økonomiske fordelingsprincipper.

Der er behov for, at regionen afdækker, hvordan organisering af rådgivning skal være i vagttid. Kommunerne har behov for at afklare om modellen betyder, at kommunerne skal øge deres akutfunktioner på KOL-området, samt eventuelle økonomiske konsekvenser heraf. Spørgsmålet vedrørende organisering af monitorerings- og rådgivningsopgaven dagsordenssættes på Sundhedsstyregruppens møde den 23. maj, hvor ovenstående ventes at være afklaret.

Sundhedsstyregruppen beder Forløbsprogramgruppen for KOL tilføje en beskrivelse i forløbsprogrammet af den akutte indsats for borgere med KOL, herunder specialiseret rådgivning.

Sundhedsstyregruppen godkender, at det er landsdelsprogrammet, der arbejder på at konkretisere de økonomiske implikationer som følger af monitorerings- og rådgivningsopgaven, herunder de økonomiske fordelingsprincipper.

• Sundhedsfagligt indhold_Telemedicin til borgere med KOL i Midtjylland

Arbejde omkring den nære psykiatri

KKR Midtjylland har sat fokus på den nære psykiatri. Med afholdelsen af dette års KKR konference den 7. marts 2018 i Silkeborg med emnet Den nære psykiatri, inviterer KKR til en bred drøftelse, hvor der lægges op til debat om, hvilken retning man ønsker at sætte for den nære psykiatri i fællesskab. Hvilke veje vil man gå? Hvad skal man prioritere at gøre først?

En fælles retning for udviklingen af den nære psykiatri på tværs af kommuner, region, almen praksis og civilsamfund er helt central. Region Midtjylland, kommunerne, PLO Midtjylland og patientforeninger er enige om at sætte fokus på udviklingen af den nære psykiatri. Derfor nedsættes en tværsektoriel styregruppe bestående af:

• 2 kommunale repræsentanter
• 2 regionale repræsentanter
• 1 repræsentant fra PLO Midtjylland
• 1 repræsentant fra patientforeninger.

Styregruppens opdrag bliver at udarbejde et fælles udspil om den nære psykiatri. Udspillet skal koordineres og tænkes sammen med processen for udarbejdelsen af den nye sundhedsaftale samt indarbejdes som et fælles udviklingsområde i rammeaftalen for 2019-2020.

Forundersøgelsen: Kvalitativ undersøgelse af sektorovergangene

I forbindelse med udarbejdelsen af en ny sundhedsaftale for perioden 2019-2022 er der gennemført en foranalyse. Som en del af denne foranalyse er der gennemført en kvalitativ undersøgelse af sektorovergangene. Undersøgelsen er udarbejdet af DEFACTUM.

Rapporten er baseret på 17 intervews med patienter, pårørende samt regionalt eller kommunalt personale eller alment praktiserende læger. Undersøgelsen er ikke repræsentativ og resultaterne er ikke reliable, men gennem interviews gives fortællinger om det tværsektorielle samarbejde, som det opleves enten som patient/pårørende eller som professionel. Ud fra interviewene peges i rapporten på følgende opmærksomhedspunkter:

• Overgangsproblemer både mellem og inden for sektorer
• Informationsflow er afgørende for patienternes tryghed
• For hurtig udskrivning, manglende kapacitet og kommunikation
• Manglende handling fra kommunens side og manglende fokus på det hele menneske på hospitalet
• Manglende kapacitet i kommunerne og for langsom opfølgning efter udskrivning
• Kendskab til hinanden og mundtlig kommunikation er nødvendig
• Interne "sektorovergange" fylder også
• Forkerte oplysninger om borgerens tilstand ved udskrivning
• Gode udskrivninger kræver forståelse for borgerens forløb efter indlæggelse
• Kendskab til hinanden og mundtlighed er afgørende for kommunikationen
• Godt samarbejde er personafhængigt og kræver fleksibilitet
• Uklar ansvarsfordeling udfordrer patientsikkerheden i eget hjem
• Borgere falder mellem to stole på psykiatriområdet
• Kommuner og hospitaler arbejder udenom praktiserende læger

Interviewene fremgår i deres fulde længde af vedlagte rapport 'Fortællinger om sektorovergange - til brug for udarbejdelsen af 4. generation af sundhedsaftalen'.

Årsrapport for Folkesundhed i Midten

Årsrapporten 2017 for Folkesundhed i Midten er blevet godkendt af formandskabet for Folkesundhed i Midten.

Formandskabet består af:

• Direktør Jørgen Andersen, Syddjurs Kommune
• Vicedirektør Mette Kjølby, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland
• Institutleder Ole Bækgaard Nielsen, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet

Den godkendte årsrapport forelægges Sundhedsstyregruppen til orientering.

Indstilling godkendt.

• Rapport - Fortællinger om sektorovergange, til brug for udarbejdelse af sundhedsaftalen
• Årsrapport 2017 Folkesundhed i Midten

Intet.