På mødet i Sundhedsstyregruppen 10. november 2022 blev projekt 'Livets Afslutning' præsenteret med henblik på en drøftelse af potentialerne for udbredelse. Det blev besluttet, at materiale udarbejdet ifm. projektet sendes til klyngerne med henblik på:

• at klyngerne drøfter, hvordan de vil arbejde med området og
• at klyngerne melder tilbage til Sundhedsstyregruppen primo april 2023 ift. hvilke elementer fra projektet, de ser, kan indgå i en fælles regionsdækkende basismodel for udbredelse af 'Livets Afslutning'.

Klyngerne har derfor administrativt drøftet ovenstående og fremsendt tilbagemeldinger til Sundhedsstyregruppen – jf. vedhæftede bilag.

Indledningsvis bemærkes det, at indsatsområderne i 'Livets Afslutning' understøtter implementering af Samarbejdsaftalen om palliation. Der er dog elementer i projekt 'Livets Afslutning', som ligger udover samarbejdsaftalen, og som derfor med fordel kan supplere implementeringen af samarbejdsaftalen. Klyngernes forslag til indhold i fælles elementer ifm. implementering af projekt 'Livets Afslutning' relaterer sig primært til disse elementer.

Klyngernes tilbagemeldinger indeholder forskellige forslag, hvoraf nogle klynger ser, at en række elementer med fordel kan være fælles, mens andre klynger anbefaler få elementer. Der er tre elementer, som anbefales på tværs af flere klynger. Disse er:

• Kompetenceløft til personale og ledere
  • Der foreligger materiale fra Midtklyngen, som med fordel kan anvendes
  • Herudover er Midtklyngen i gang med at udvikle fire e-læringskurser, som med fordel kan udbredes, når de er klar, såfremt rettighederne muliggør det

• Udbredelse af pjecer og materiale målrettet borger og pårørende
  • Der er lavet to animationsfilm og en borgerrettet pjece. Desuden findes der flere regionale patient- og pårørendevejledninger, som med fordel kan udbredes
• Fælles retningslinje om fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop mhp. at sikre tværsektoriel tilgængelighed af tidstro viden og ensartet dokumentation, som alle aktører kan tilgå
  • Der eksisterer allerede en fælles tværsektoriel retningslinje om kommunikation om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg ved indlæggelse, udskrivelse, ambulante forløb og transport fra 2020. Ligeledes er der en regional retningslinje om Beslutninger om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning.
  • Derudover har Midtklyngen ifm. projekt Livets Afslutning lavet en instruks ud fra de to retningslinjer.
  • På baggrund af tilbagemeldingerne fra klyngerne vil det være hensigtsmæssigt, at kendskabet til disse retningslinjer udbredes.

De næste skridt

Det foreslås, at

• Kompetenceløft til personale og ledere samt udbredelse af pjecer og materiale målrettet borger og pårørende tilrettelægges lokalt i klyngerne
• Der arbejdes på en løsning, som kan sikre, at også Præhospitalet og lægevagten digitalt kan tilgå beslutninger om fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop
• Gældende retningslinjer på området sendes til klyngerne, som bør have en særlig opmærksomhed på implementering af retningslinjerne.

Indstilling godkendt.

• Klyngernes anbefalinger

I sagen præsenteres evalueringen af prøvehandlingen ’Fælles forpligtende forløb og handleplan for børn og unge i mistrivsel’ mellem kommuner, almen praksis samt Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling. Initiativet er igangsat med henblik på at skabe bedre sammenhæng og en mere klar ansvarsfordeling mellem skoletilbud, PPR (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning), almen praksis og regional behandling for børn og unge, som er i psykisk mistrivsel. Forløbet er netop afsluttet og evalueret i Syddjurs Kommune. Evalueringen af forløbet er vedlagt.

Punktet indledes af Anders Blæsbjerg Baun, direktør for sundhed og dannelse, Syddjurs Kommune, som vil præsentere erfaringer og anbefalinger fra prøvehandlingen.

Baggrund

Fælles forpligtende forløb og handleplan er et initiativ, som blev sat i gang i regi af Alliancen om den nære psykiatri. Formålet har været at skabe en model for fælles forløb og handleplan, der understøtter det tværsektorielle samarbejde om børn og unge i mistrivsel. Initiativet skal således bidrage til målet i sundhedsaftalen om at forbedre den mentale sundhed og mindske mistrivsel hos børn og unge i Region Midtjylland.

Modellen er udviklet i fællesskab på tværs af kommunerne, regionen og PLO-Midtjylland og herefter afprøvet og evalueret i Syddjurs Kommune.

Modellen har til formål at sikre:

• Bedre sammenhænge på tværs af områder og sektorgrænser
• Fælles viden om barnets forløb og handleplan
• Øget tryghed for barn og familie
• Mulighed for at fagprofessionelle får sparring med andre fagprofessionelle
• Mere kvalificerede henvisninger til Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling.

Hovedelementer i modellen:

• Etablering af én indgang til alle regionens kommuner for praktiserende læger, somatiske børne- og ungeafdelinger og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling
• Etablering af et kommunalt koordinationsudvalg, der skal sikre tværfagligt blik på og rette visitation af barnets sag
• Iværksættelse af fastsatte indsatser i barnets forløb i form af opstartsmøde, opfølgningsmøder og afslutningsmøde
• Udpegning af indsatsansvarlig for handling i barnets forløb
• Tidsfrister (rettidigheder til barnet) for at sikre fremdrift i barnets forløb
• Anvendelse af en fælles forpligtende handleplan, som følger barnet
• Øget mulighed for at fagprofessionelle får adgang til sparring med andre fagprofessionelle herunder Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling.

Modellen skal ses som et forløb omkring et barn, der ikke trives – fra en bekymring opstår og indtil en eventuel henvisning sendes til BUA, og barnet modtager den nødvendige støtte og behandling og kommer i trivsel. I de fleste tilfælde kan sparring med fagpersoner og indsatser i nærmiljøet medvirke til at bringe barnet tilbage i trivsel. Anvendelsen af modellen er derfor ikke betinget af, at alle faser i modellen skal inddrages.

Afprøvning

I perioden fra april til november 2022 blev modellen afprøvet i et tværsektorielt samarbejde mellem PLO-Midtjylland, Region Midtjylland og Syddjurs Kommune. Rammen for afprøvningen har været tre folkeskoler (0.-9./10. klassetrin), Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), Sundhedsplejen og Familierådgivningscentret i Syddjurs Kommune, almen lægepraksis fra de tre skoledistrikter, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling samt somatisk Børne- og Ungeafdeling på Regionshospitalet Randers.

Evaluering

Evalueringen har vist, at modellen har en effekt på flere væsentlige parametre særligt vedr. bedre koordinering, men samtidig også at den er ressourcekrævende, og at den ikke løser kapacitets- og ventetidsproblematikker. Styrkerne ved modellen er blandt andet, at der sikres en fælles plan, én indgang til kommunen samt styrket koordinering via et koordinationsudvalg.

Evalueringen viser bl.a.:

• At de involverede fagprofessionelle overordnet set oplever, at modellen er meningsfuld. Modellen sætter et nødvendigt tværfagligt fokus på barnet i mistrivsel med mulighed for involvering af alle sektorer og aktører i barnets forløb.
• At anvendelse af modellen og samarbejdet omkring barnet kan styrke fagligheder og relationerne på tværs af sektorer og fagområder. Evalueringen af den relationelle koordinering indikerer tydelige forbedringer i kendskabet til samarbejdspartnernes arbejdsopgaver og det fælles mål om at skabe bedre trivsel for barnet.
• At det er ventetiden på indsatser, som for forældrene er mest udfordrende.
• At der er behov for en adgang til lettilgængelige behandlingstilbud for at kunne handle hurtigt og kvalificeret.
• At det er ressourcekrævende at indføre en samarbejdsmodel til trods for, at samarbejdet på tværs af sektorer i forvejen opleves velfungerende.

Der gøres opmærksom på, at det ikke har været muligt at evaluere på, hvorvidt afprøvningen har medført bedre forløb på tværs af sektorgrænser, da der i afprøvningen ikke har været forløb, der er henvist til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling.

Anbefalinger fra projektet

Afprøvningen af modellen Fælles Forpligtende Handleplan har givet anledning til en række anbefalinger og opmærksomhedsområder ved en eventuel videre udbredelse, som kan læses nærmere i vedlagte evaluering.

Anbefalingerne går bl.a. på, at samarbejdet mellem sektorer og internt i kommunerne bør styrkes, herunder at der udpeges en indsatsansvarlig, at indgangen til kommunerne ensrettes, og at man fastsætter milepæle i barnets forløb samt udarbejder en handleplan med realistiske mål. Der er særligt en opmærksomhed på, at man bør sikre overensstemmelse mellem ønsket serviceniveau og ressourcer.

Sammenhæng med andre igangsatte tiltag for børn og unge i psykisk mistrivsel

Erfaringer og anbefalinger fra evalueringen skal ses i sammenhæng med andre igangsatte tiltag målrettet børn og unge i mistrivsel – herunder Samarbejdsaftalen om børn og unge i psykisk mistrivsel, 10-årsplanen for psykiatrien og inspirationskataloget over virkningsfulde indsatser.

Et af de første tiltag på vej i 10-årsplanen for psykiatrien er etablering af et lettilgængeligt kommunalt tilbud til børn og unge med psykisk mistrivsel og symptomer på psykisk lidelse. Adgang til lettilgængelige behandlingstilbud for at kunne handle hurtigt og kvalificeret er netop noget, der er peget på i evalueringen, som noget der kunne have været særligt gavnligt for forløbene.

Med samarbejdsaftalen om børn og unge i psykisk mistrivsel, som forventes at træde i kraft 1. maj 2023, er der aftalt en ramme for kommunikation om børn og unge i psykisk mistrivsel på tværs af sektorer. Aftalen betyder bl.a., at kommunerne etablerer én indgang for kommunikation om målgruppen, men der er ikke lagt op til en ensretning af kommunernes indgange. Erfaringerne fra afprøvningen af modellen fælles forpligtende forløb og handleplan viser bl.a., at det kan være en barriere for det gode samarbejde over sektorgrænser, hvis ikke der er klarhed om kommunikationsvejene. En anbefaling fra afprøvningen er derfor, at region og kommuner samarbejder om en ensretning i navngivningen af enheder, så det for samarbejdspartnere er tydeligt, hvortil man skal henvende sig.

Erfaringerne fra afprøvningen af modellen fælles forpligtende forløb og handleplan kan derfor f.eks. inddrages i implementeringen af samarbejdsaftalen om børn og unge i psykisk mistrivsel og initiativer fra 10-årsplanen for psykiatrien.

Indstilling godkendt. Anbefalinger fra evalueringen sendes til inspiration i det lokale arbejde målrettet børn og unge i mistrivsel.

• Evaluering af Fælles forpligtende forløb ENDELIG VERSION.pdf
• Oplæg Syddjurs SSG 210423

Implementering af telemedicin til borgere med KOL i Midtjylland (TeleKOL Midt) påbegyndes udrullet i løbet af 2023, efter flere års pausering på grund af nationale forsinkelser. TeleKOL består af flere indsatsområder: Information og vejledning, hjemmemåling, samt individuelle digitale forløbsplaner (Samblik KOL). Sidstnævnte forventes klar til implementering i 2024.

Det forventes, at pilottest af TeleKOL i Midtjylland vil blive påbegyndt efter 1. september 2023 og med bølgevis udrulning i de 5 sundhedsklynger herefter.

Sundhedsstyregruppen besluttede 23. maj 2018, at organiseringen af TeleKOL i Midtjylland skulle omfatte både dag- og vagttid, med en 2-årig evaluering af vagttid. Sundhedsstyregruppen godkendte endvidere 20. februar 2020 model for organisering af TeleKOL i vagttid og den forventede økonomi. Den samlede udgift til TeleKOL-vagten er aftalt med i alt 3,05 mio. kr., som deles 50/50 mellem region og kommuner.

Region Midtjylland har en aktuel udfordring med mangel på sygeplejersker på det lungemedicinske område og ser sig ikke i stand til at tilbyde monitorering i vagttid på Aarhus Universitetshospital på vegne af hele landsdelen. Manglen på sygeplejersker forventes at påvirke den kommende implementering, særligt i vagttid. På den baggrund besluttede formandskabet for Programstyregruppen for tværsektoriel telemedicin at anmode Klinikforum om en ny anbefaling af organisering i vagttid.
Klinikforum blev bedt om at forholde sig til, om organiseringen skulle justeres med udgangspunkt i en drøftelse af alternative scenarier for vagttid, samt et opdateret og ajourført vidensgrundlag. Udfordringerne er ligeledes drøftet i KOSU og PLO-Midtjylland.

Tilbagemeldinger fra Klinikforum, KOSU og PLO-Midtjylland

Klinikforum besluttede på møde 3. marts 2023 at anbefale:

• at implementeringen af TeleKOL alene sker i dagtid
• at der parallelt hermed – men i et andet spor – ses på, hvad det kunne give værdi at supplere ordningen med, med en opmærksomhed på geografi og køreafstande og på at fokus er på, hvad der kan opnås med en relativt minimal indsats. Klinikforum foreslog, at der i dette arbejde er fokus på at indhente erfaring om: relevant målgruppe, mestring, herunder tidlig erkendelse af symptomer.

På KOSUs møde 17. januar 2023 blev der givet en status på organiseringen af monitorering i vagttid. KOSU tog status om, at manglen på sygeplejersker ville påvirke implementeringen særligt vedrørende vagttid til efterretning. KOSU havde til dette nogle opmærksomhedspunkter:

• KOSU ser gerne, at vagttid prioriteres på vegne af hele landsdelen, men tilslutter sig den revurdering der på nuværende tidspunkt er foretaget.
• Hvis vagttid ender med ikke at være en del af tilbuddet for monitoreringen af TeleKOL, finder KOSU det vigtigt at nævne, at opgaven med monitorering i vagttid ikke flyder over, og på sigt bliver en kommunal opgave.

PLO-Midtjylland anbefaler, at projektet gennemføres som oprindeligt planlagt. Dels opnår patienten et enstrenget system med én indgang til behandling af KOL-sygdommen, og dels bliver businesscasen affprøvet ift. fremtidige telemedicinske løsninger, hvor telemedicin repræsenterer en mulig aflastning af andre sektorer. PLO-Midtjylland tilkendegiver, at det er svært at se grundlaget for at arbejde videre med et tilbud, der udelukkende dækker dagtid, da det vurderes hverken at ville generere ny viden eller tilgodese patientens behov for en enkel tilgang til behandling. Hvis man i Midtjylland vælger at fortsætte uden at inkludere vagttiden, er PLO-Midtjylland bekymret for, at det resulterer i et øget antal henvendelser i lægevagten.

Anbefaling fra Programstyregruppen for tværsektorielle indsatser i Midtjylland

• at implementeringen af TeleKOL alene sker i dagtid, jf. Klinikforums anbefaling hvilket indebærer følgende:
  • Dagtid er kl. 8-15 på hverdage. I dette tidsrum følger monitoreringsenheden op på indsendte målinger/besvarelser samt yder telefonisk rådgivning til borgere med KOL, den kommunale sygepleje og almen praksis
  • Det lægefaglige ansvar varetages i dagtid af lungemedicinsk speciallæge
  • Hvis monitoreringsenheden vurderer (pba. af monitorering og evt. videoopkald), at der er behov for hjemmebesøg, kontaktes hjemmesygeplejen i patientens nærområde
  • Efter kl. 15 samt i weekender og på helligdage overgår det lægefaglige ansvar til praktiserende læge og lægevagten.
• at det, ud over implementering af hjemmemonitorering i dagtid, undersøges, om der kan identificeres supplerende tiltag, som kan støtte og bidrage til en øget mestringsevne, både hos de borgere der modtager telemedicinsk hjemmemonitorering, og for dem der har takket nej til en telemedicinsk løsning.
• at der fortsat gennemføres en 2-årig evaluering af TeleKOL-indsatsen, og at de afsatte midler til evalueringen bibeholdes. Det anbefales, at der udarbejdes et revideret evalueringsdesign, tilpasset den valgte organisering af TeleKOL i Midtjylland, der efterfølgende godkendes af Programstyregruppen for tværsektoriel telemedicin. Der er afsat midler til en 2-årig evaluering af vagttid, i alt 0,9 mio. kr. som deles 50/50 mellem region og kommuner.
  • Det anbefales endvidere, at der efter 1 år foretages en fornyet vurdering af, om det er muligt for hele eller dele af landsdelen at gøre forsøg med døgndækkende anvendelse af TeleKOL.

Økonomi

Beslutningen om at tilbyde borgere i telemedicinsk hjemmemonitorering et tilbud, der dækker alle dage hele døgnet, er aftalt med en særskilt økonomi for vagttid på i alt 3,05 mio. kr., som deles 50/50 mellem region og kommuner. Ved en ændret organisering til udelukkende dagtid, vil budgetvejledningen, som beskriver forventningen til de samlede udgifter til TeleKOL, blive tilpasset og reduceret med denne post.

Baggrund

Baggrunden for beslutning af den valgte organisering i Landsdel Midtjylland (LM) var:

• et fælles ønske med akutstyregruppen om at mindske presset på akutafdelingerne ved at reducere det høje antal akutte KOL-relaterede henvendelser (både dag- og vagttid) og aflaste vagtlægeordningen
• at sikre et forbedret sundhedstilbud af høj faglig kvalitet til denne patientgruppe bl.a. i form af rådgivning til de kommunale akutsygeplejersker og vagtlæger, som står med ansvaret for de borgere, der oplever en pludselig forværring af deres KOL i vagttid
• at afprøve en udvidet telemedicinsk model, idet eksisterende studier viste, at en indsats med monitorering alene i dagtid (jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger) ikke har den fornødne effekt ift. at reducere forebyggelige indlæggelser og ambulante besøg.

På baggrund af ovenstående blev følgende organisering besluttet

• LM har et enstrenget behandlingsansvar, som ligger på hospitalet. I de øvrige regioner skifter behandlingsansvaret mellem hospital og praktiserende læge afhængig af patientens helbredsmæssige status samt ifm. indlæggelser.
• I LM kan patienter med telemedicin indsende målinger efter behov, udover faste, planlagte målinger. I de øvrige landsdele indsendes planlagte målinger.
• LM har vedtaget at afprøve en TeleKOL-vagt (aften-nat samt weekend og helligdage i to år).

Indstilling godkendt.

Folkesundhed i Midten er en fond, der hvert år uddeler midler til tværsektorielle forskningsprojekter og ph.d.-protokoller. Midlerne finansieres ligeligt mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner i regionen.

Den videnskabelige bedømmelse af ansøgningerne foretages en gang om året af Det Videnskabelige Bedømmelsesudvalg, hvorefter Prioriteringsudvalget foretager den endelige indstilling til styregruppen, som er Sundhedsstyregruppen.

Prioriteringsudvalget består bl.a. af repræsentanter fra sundhedsklyngerne. Med patient/pårørendes medlemskab af klyngerne er der behov for i administrationsgrundlaget for Folkesundhed i Midten at præcisere, at klyngerepræsentanter i Prioriteringsudvalget alene kan vælges blandt de regionale og kommunale deltagere.

Formandskabet for Sundhedsstyregruppen har godkendt, at ordlyden fremadrettet er: 'Prioriteringsudvalget består af ansatte kommunale og regionale klyngerepræsentanter, en repræsentant for Psykiatrien samt formandskabet, der er udpeget af bestyrelsen (Sundhedsstyregruppen). Udvalget mødes en gang om året og prioriterer ansøgningerne under hensyntagen til Det Videnskabelige Bedømmelsesudvalgs bemærkninger. Prioriteringsudvalget udarbejder indstilling til bestyrelsen, der træffer endelig beslutning vedrørende ansøgningerne.'

Orientering taget til efterretning.