Flemming Storgaard, Ikast-Brande Kommune

Kate Bøgh, Favrskov Kommune

Søren Liner Christensen, Herning Kommune

Lone Rasmussen, Skanderborg Kommune

Helle Bro, Holstebro Kommune

Mette Andreassen, Viborg Kommune

Anders Kjærulff, Silkeborg Kommune

Hosea Dutscke, Aarhus Kommune

Mads Venø Jessen, KOSU

Jonna Holm Pedersen, KKR

Lise Høyer, PLO-M

Henrik Kise, PLO-M

Christian Boel, Region Midtjylland

Poul Michaelsen, HE Vest, Region Midtjylland

Hanne Sveistrup Demant, HE Horsens, Region Midtjylland

Marianne Jensen, RH Randers, Region Midtjylland

Inge Pia Christensen, AUH, Region Midtjylland

Tove Kristensen, HE Midt, Region Midtjylland

Anette Schouv Kjeldsen, AUH, Region Midtjylland

Gert Pilgaard, Social og Psykiatri, Region Midtjylland

Mette Kjølby, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland

Dorthe Klith, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Helene Bech Rosenbrandt, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Der var afbud fra Søren Liner Christensen, Lone Rasmussen, Mette Andreassen, Hosea Dutscke og Dorthe Klith.

Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA) er pr. 1. januar 2018 etableret i et samarbejde mellem Region Midtjylland og Novo Nordisk Fonden.

Med SDCA er ambitionen at etablere et internationalt førende diabetescenter, der spiller en central rolle i at løfte diabetesindsatsen i Region Midtjylland og nationalt. Centret skal være et specialiseret videns- og kompetencecenter, der skal udvikle og udføre behandling og forebyggelse på et højt internationalt niveau med den enkelte person med diabetes i centrum.

Centret er placeret fysisk ved Aarhus Universitetshospital, og har organisatoriske referencer til såvel en bestyrelse for SDCA som til Aarhus Universitetshospital.

Troels Krarup Hansen, Centerdirektør, klinisk professor, Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA) kommer med oplæg om SDCA med fokus på det tværsektorielle. Herunder også udviklings- og forskningsprojekter ift. sammenhængende patientforløb for borgere med diabetes.

Oplægget danner baggrund for efterfølgende drøftelse af fælles udvikling af samarbejdet/snitfladen mellem SDCAs arbejde med kommunerne og det tværsektorielle arbejde i klyngestyregrupperne.  

Oplæg om SDCA er vedlagt. Hvert af de fem Steno diabetescentre har et særkende, som de har ekstra fokus på og midler til. SDCAs særkende er det sammenhængende patientforløb og tværsektorielle indsatser. SDCA skal i gang med at udarbejde en strategi for dette, som skal ligge klar december 2018. Kredsen gav et første input til emner i strategien.

Sundhedsstyregruppen bemærkede, at Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget er hoveddøren ind til det tværsektorielle, og at SDCAs strategi og indsatser herunder skal indarbejdes i relevante forløbsprogrammer og samarbejdsaftaler under sundhedsaftalen.

Hvert regionshospital har udpeget koordinatorer, som har tilknytning til SDCA. Sundhedsstyregruppen opfordrede til, at også kommuner og almen praksis inddrages løbende. SDCA foreslog, at man også kunne udpege nogle koordinatorer i almen praksis og kommuner.

Sundhedsstyregruppen ønsker at tilbyde SDCA sparring og input i processen frem mod en strategi for det sammenhængende patientforløb og tværsektorielle indsatser. Såfremt SDCA takker ja, udpeges der tre repræsentanter fra Sundhedsstyregruppen - en fra hver sektor - som sammen med en repræsentant fra Sundhedsaftalesekretariatet kan give input og sparring til SDCA i løbet af efteråret.

• Oplæg SDCA SSG 160818

Sundhedskoordinationsudvalget har den 6. juli 2018 udsendt vedlagte udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende samarbejdsprincipper i Sundhedsaftalen 2019-2023. Frem til den 17. september 2018 har regionsrådet, de 19 byråd og PLO-Midtjylland mulighed for at drøfte udspillet og indsende bemærkninger til Sundhedskoordinationsudvalget.

Vedlagte udspil bygger på Sundhedskoordinationsudvalgets idé- og debatoplæg, som blev udsendt i maj 2018 og efterfølgende drøftet ved tværsektoriel politisk kickoff på sundhedsaftalen den 12. juni 2018.  

Sundhedskoordinationsudvalget peger i deres udspil på følgende:

Visioner

• Mere lighed i sundhed
• På borgerens præmisser
• Sundhedsløsninger tæt på borgeren
• Mere sundhed for pengene.

Indsatsområder

• Fælles investering i forebyggelse – først med fokus på rygning
• Sammen om ældre borgere – først med fokus på akutområdet
• Den nære psykiatri - først med fokus på
  • at forbedre den mentale sundhed og mindske mistrivsel hos børn og unge
  • at forbedre sundheden og sikre bedre sammenhængende patientforløb for voksne med svær psykisk sygdom.

Bærende samarbejdsprincipper

• Økonomi – udviklingen finansieres ud fra et princip om 'gynger og karruseller', hvor der over tid er en fair balance i økonomien mellem sektorerne
• Kvalitet – høj og ensartet kvalitet i sundhedstilbud fra kyst til kyst med afsæt i fælles normkrav
• At bryde med vanetænkningen – tænke 'ud af boksen' og ved behov udfordre lovgivningsmæssige og organisatoriske rammer
• Populationsansvar – mest mulig sundhed og en mere ligelig fordeling af sundhed i befolkningen gennem indsatser, der er målrettet udvalgte borgere
• Tidlig og rettidig indsats – forebygge at sygdom opstår og tidlig opsporing af sygdom for at undgå, at sygdommen forværres
• It, data og telemedicin på tværs – opprioritere digitale og telemedicinske løsninger og udfordre tekniske og lovgivningsmæssige barrierer for at dele data på tværs
• Videndeling - sprede indsatser med god effekt og øge kendskab til og respekt for andre sektorers vilkår.

Den videre proces

Sundhedskoordinationsudvalget behandler på møde den 27. september 2018 indkomne bemærkninger fra de lokale politiske drøftelser. Derefter formuleres en høringsversion af sundhedsaftalen, der også vil indeholde et fælles målbillede og konkrete indikatorer på opstillede mål. Udkast til høringsversion af sundhedsaftalen behandles i Sundhedsstyregruppen den 23. november og Sundhedskoordinationsudvalget den 13. december 2018.

Sundhedsaftalen er i høring primo 2019. Herefter indstilles den til godkendelse, først i Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget og dernæst i regionsrådet og de 19 byråd, inden den kan træde i kraft den 1. juli 2019.   

Indstilling godkendt.

• SKU-udspil 060718
• Følgebrev udspil 060718

Punktet indledes med et interview med tre sundhedsstyregruppe-medlemmer, der repræsenterer henholdsvis region, kommune og almen praksis. Interviewrunden vil tage afsæt i bl.a. nedenstående spørgsmål:

• Hvad forstår vi ved kvalitetsudvikling og hvor bredt forstår vi kvalitetsdagsordenen?  
• Hvordan skal vi tænke kvalitetsudvikling på tværs af de tre sektorer? Er der behov for fælles sprog og kultur i kvalitetsarbejde?
• Hvordan vægter vi hensynet til at have en fælles tilgang til kvalitetsudvikling på den ene side kontra hensynet til at give plads til lokal variation på den anden side?
• Hvordan kan vi arbejde med dataunderstøttelse i kvalitetsarbejdet? (f.eks. monitorering af kronikerindsatsen)
• Hvordan får vi gearet vores organisationer til at arbejde med fælles kvalitetsudvikling? – herunder tilstrækkelige ressourcer og ledelsesmæssig fokus.

Efter interviewrunden bedes de øvrige deltagere tage rollen som refleksive kollegaer som beskrevet i 'På TVÆRS-modellen'. Dvs. deltagerne bedes stille spørgsmål til det, der er blevet sagt i interviewene med henblik på at kvalificere det yderligere.  

Sagsfremstilling  

Som et led i arbejdet med en ny sundhedsaftale vil der også være behov for at se på, hvordan man i den midtjyske region vil arbejde med kvalitetsarbejdet i det nære sundhedsvæsen. Af den fungerende sundhedsaftale fremgår det at; ”Det er en ambition, at fælles kvalitetsudvikling udvikles og udbygges i aftaleperioden.” Rammen for kvalitetsudviklingen i sundhedsaftalen har været Triple Aim (TA). Der har været gennemført en række TA-projekter på bl.a. hjerterehabilitering og opfølgende hjemmebesøg. Ved siden af de konkrete projekter er der sket spredning af viden om TA-metodikken via TA-grupper i de enkelte klynger. Det overordnede indtryk af arbejdet med TA har været, at det er vanskeligt at rodfæste metoden ude i organisationerne.

Der er derfor behov for, at Sundhedsstyregruppen indleder en drøftelse af, hvordan man fremadrettet ønsker at arbejde med kvalitetsudvikling i sundhedsaftale-regi.

Faktaboks: Kvalitetslandskabet

Monitorering af kronikerindsats  

I den midtjyske region har fokus blandt andet været rettet mod at etablere den fælles kommunale hjerterehabiliteringsdatabase – HjerteKomMidt. Med etableringen af databasen er der taget et vigtigt skridt i retning af at sikre mere og bedre data på det sammenhængende patientforløb. Tværsektorielle data er afgørende for at kunne videreudvikle kvaliteten af de konkrete indsatser under sundhedsaftalen. Derfor bør det overvejes i det videre arbejde, hvorvidt erfaringerne fra HjerteKomMidt skal spredes til andre kronikerområder, som f.eks. KOL.

Kompetencer / kapacitetsopbygning

Det nationale kvalitetsprogram, og de fælles mål og aktiviteter som kvalitetsprogrammet indeholder, kalder overordnet set på et fælles sprog- og metodebrug kommuner og region i mellem. Nedennævnte arbejdsgruppe under KOSU vil forholde sig til behovet for fælles sprog og metode. Det er hensigten, at arbejdet fra denne gruppe skal indgå i den videre bearbejdning af den fælles kvalitetsdagsorden i regi af sundhedsaftalen.   

Proces

Kvalitetsarbejdet bør være et udviklingsområde i den kommende sundhedsaftaleperiode. Dermed skal man ikke i selve sundhedsaftalen detailplanlægge hvilke metoder m.m., der skal være gældende. Kvalitetsarbejdet skal understøtte de overordnede politiske visioner og ønsker for sundhedsaftalen.

På det kommunale Chefforum for sundheds- og ældrechefer den 22. maj aftalte man, at der nedsættes en mindre arbejdsgruppe, der skal udfolde de kommunale overvejelser vedr. kvalitetsområdet. Arbejdsgruppens produkt vil være vigtigt i forhold til at generere kommunale input til det videre arbejde med kvalitet i sundhedsaftalen. Arbejdsgruppen forventes at afrapportere til Chefforum den 11. oktober, Den kommunale sundhedsstrategiske gruppe (DKS) 14. november og KOSU 23. november. Herefter vil der være et afsæt for videre drøftelser og konkretisering af kvalitetsdagsordenen i regi af sundhedsaftalen.  

Med afsæt i vedlagte oplæg om rammer og trends i kvalitetsarbejdet i det nære sundhedsvæsen gav Sundhedsstyregruppen input til det forestående arbejde med kvalitetsudvikling i regi af det tværsektorielle sundhedssamarbejde.

Sundhedsstyregruppen godkendte den videre proces, herunder at Sundhedsstyregruppen foretager en videre drøftelse i 2019.

• Oplæg kvalitet SSG 160818

Både i sundhedsaftalen og den nationale handlingsplan ”Styrket indsats for den ældre medicinske patient” peges der på, at udgående og rådgivende funktioner fra hospitalerne skal videreudvikles. Sundhedskoordinationsudvalget godkendte derfor den 9. oktober 2017 en række principper for anvendelsen og udviklingen af udgående og rådgivende funktioner: faelles_principper_udgaaende_funktioner.pdf. Principperne skal fremme en udvikling, hvor indsatser i borgerens hjem eller nærmiljø understøttes af øget rådgivning fra hospitaler til kommuner og almen praksis samt telemedicinske løsninger.  

Som en del af udmøntningen af principperne har Sundhedsstyregruppen nedsat en midlertidig, tværsektoriel arbejdsgruppe, der skal udarbejde forslag til en model for rådgivning i ældresygdomme (geriatri) fra hospitaler til kommuner og almen praksis. Arbejdsgruppens kommissorium kan ses her: kommissorium_raadgivning_ift_geriatri.pdf. Der er nu udarbejdet et forslag, der beskriver hvilke elementer, der indgår i en fælles model for rådgivning samt anbefalinger til den videre udvikling af rådgivning i ældresygdomme.

Formål med styrket rådgivning

Rådgivning fra hospitaler skal give praktiserende læger og kommunalt sundhedspersonale mulighed for at rådføre sig med sundhedspersonale på hospitalerne for at give borgeren den rette behandling i nærmiljøet og dermed evt. forebygge en indlæggelse eller en genindlæggelse. Rådgivning fra hospitaler skal således bidrage til at realisere det sundhedspolitiske mål i sundhedsaftalen 2015-18 om at reducere behovet for akutte indlæggelser. Styrket rådgivning skal også bidrage til at realisere de nationale mål for sundhedsvæsenet om bedre sammenhængende patientforløb samt styrket indsats for kronikere og ældre.

Den demografiske udvikling betyder, at der kommer flere borgere med geriatriske problemstillinger. Det betyder et øget behov at forebygge, at ældre borgere bliver geriatriske patienter og for at kunne tilbyde den rette behandling til borgere med geriatriske problemstillinger. Styrket rådgivning fra hospitaler til almen praksis og kommuner i geriatri er et element i at understøtte dette.

En styrket rådgivningsfunktion på hospitalerne skal bidrage til:

At skrøbelige, ældre borgere:

• så vidt muligt kan opretholde deres almindelige hverdagsliv og funktionsniveau. Det sker blandt andet ved at forebygge indlæggelser, reducere indlæggelsestid og forhindre unødige genindlæggelser
• undgår at blive geriatriske patienter.

At hospitaler, praktiserende læger og kommuner:

• får et fælles sprog om, hvad en geriatrisk patient er
• udvikler kompetencer og viden i kommuner og almen praksis om geriatriske problemstillinger
• bruger kompetencer fleksibelt på tværs til gavn for den enkelte borger og det samlede forbrug af ressourcer.

Forslag til model og anbefalinger

En tværsektoriel arbejdsgruppe har udarbejdet et forslag til en fælles model for rådgivning i forhold til ældresygdomme. Modellen består af:

• en del om telefonrådgivning, der skal være implementeret senest den 31. december 2018 - den endelige udmøntning herunder konkrete aftaler om kontaktnumre mm. laves i klyngerne
• en række udviklingselementer, som sætter en fælles ramme for udvikling af rådgivning på området. Udviklingselementerne er:
  • kompetenceudvikling og –vedligehold
  • subakutte vurderinger
  • rådgivning i forbindelse med udgående funktioner.

Fundamentet for modellen er et fælles fokus og prioritering af at involvere borgere og pårørende, forebyggelse i hjemmet og brug af ny teknologi. Arbejdsgruppens forslag er vedlagt.

Hvilke elementer der er relevante og mulige at videreudvikle for den enkelte klynge samt hvor hurtigt elementerne kan implementeres vil variere. På nogle hospitaler er kapaciteten i forhold til specialet geriatri under opbygning, mens der på andre findes veletablerede rådgivningstilbud.

Modellen er godkendt i den regionale akutstyregruppe i juni 2018.

Arbejdsgruppen anbefaler, at

• de fem klynger implementerer telefonrådgivning senest 31.12.2018 og arbejder med at udmønte elementerne i udviklingsdelen ud fra lokale behov og muligheder
• der udvikles et fælles koncept for kompetenceudvikling og vedligehold af kompetencer, der kan anvendes i alle klynger
• der udarbejdes en kommunikationsstrategi, der skal skabe synlighed om mulighederne for rådgivning
• klyngerne monitorerer resultaterne af geriatrisk rådgivning til almen praksis og kommuner, og at der laves en samlet opfølgning på implementering og resultater på tværs efter 1 år.

Indstilling godkendt med bemærkning om, at klyngernes tilbagemelding til Sundhedsstyregruppen om implementering og resultater skal inkludere hospitalernes vurdering af muligheden for at indføre subakutte geriatriske tider. Klyngernes status afrapporteres til Sundhedsstyregruppen primo 2020.

Jf. punkt 5 er der udarbejdet principper for udgående og rådgivende funktioner. På baggrund at dette arbejde igangsatte Sundhedsstyregruppen dels et arbejde med rådgivning på ældreområdet (punkt 5) og bad endvidere Midtklyngen om på vegne af fællesskabet af beskrive en model for udgående og rådgivende funktioner for borgere med apopleksi (blodprop i hjernen eller hjerneblødning).

Baggrund

I 2012 blev det neurologiske område i Region Midtjylland omlagt. Omlægningen betyder, at alle borgere, hvor der er mistanke om apopleksi skal undersøges og behandles akut på to regionale apopleksiafsnit på henholdsvis Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Holstebro, Hospitalsenheden Vest.  Efter udredning tilbydes apopleksipatienter efter behov rehabilitering på enten hovedfunktionsniveau (tilbydes på alle hospitaler), regionalt niveau (tilbydes på hospitaler i Skive, Lemvig eller Hammel) eller højtspecialiseret niveau (tilbydes på Hammel Neurocenter). Omlægningen har også betydet, at patienter på hovedfunktionsniveau udskrives tidligere end før. Patienterne skal i stedet ”følges hjem” og tilbydes opfølgning på behandling og rehabilitering ved et udgående apopleksiteam. En stor del af rehabiliteringsindsatsen på hovedfunktionsniveau blev ved neurologiomlægningen derved flyttet fra hospital til patientens hjem eller nærmiljø samtidig med, at den faglige kvalitet og intensitet i indsatserne skulle bevares. De udgående apopleksiteams i Region Midtjylland blev derfor etableret.

Der blev oprettet apopleksiteams ved alle hospitalsenheder og den konkrete opgaveløsning fore disse teams blev aftalt i klyngerne afhængig af den konkrete organisering ved de enkelte kommuner og hospitaler. De eksisterende udgående apopleksiteams i Region Midtjylland fungerer derfor meget forskelligt i de enkelte klynger.

Sundhedsstyregruppen drøftede på møde den 31. januar 2018 en gennemgang af de udgående funktioner fra hospitalerne i Region Midtjylland. Fra flere klynger blev der peget på, at apopleksiteams er et område, som med fordel kan udvikles, da der er sket meget på området siden de nuværende funktioner blev etableret.

Midtklyngens model

Midtklyngen har siden neurologiomlægningen i 2012 løbende haft fokus på udvikling af samarbejdet om apopleksipatienterne på hovedfunktionsniveau, herunder den udgående funktion, som apopleksiteamet varetager.

Fra 2012 til 2018 er Midtklyngen gået fra en model, hvor det udgående apopleksiteam varetog genoptræning af patienterne, indtil kommunens terapeuter var i stand til at overtage patientforløbet, til en model, hvor det er aftalt, at kommunerne varetager genoptræningen, så snart patienten er udskrevet, og der foreligger en genoptræningsplan. Apopleksiteamet varetager derfor som udgangspunkt ikke genoptræningsbesøg i patientens hjem eller nærmiljø. 

Udviklingen i Midtklyngen er fra 2012 til 2018 generelt gået mod, at patienterne overdrages hurtigere til det kommunale personale, som skal varetage det videre forløb. Det betyder, at borgeren i sit forløb skal forholde sig til færre fagpersoner, og at genoptræning og rehabilitering kan indgå som en del af den samlede kommunale indsats om borgeren. Samtidig spiller apopleksiteamet en større rolle i at skabe sammenhæng og koordinere forløbet på tværs af hospitalsafsnit og sektorgrænser. De væsentligste opgaver udover koordinering er at følge op på udredning, behandling, rehabilitering og information givet under indlæggelsen samt at varetage hospitalsopgaver, som ikke er afsluttet, når patienten udskrives fra et af de akutte apopleksiafsnit. Apopleksiteamet følger endvidere op på indlæggelsen i forhold til risikofaktorer, mestring af ændret livssituation og beskriver behovet for videre tiltag i samarbejde med patienten.

Erfaringer har vist, at de vigtigste forudsætninger for, at Midtklyngen er lykkes med denne model, har været:

• Fokus på organiseringen i kommuner og på hospital
• Systematisk kompetenceudvikling i kommunerne, så borgeren bliver mødt af sundhedsfaglige personer med neurofaglig viden
• Et fælles samarbejdsforum, hvor nøglepersoner kan mødes og evaluere kommunikationsveje og patientforløbene generelt. Dette er væsentligt dels i forhold til at styrke den relationelle koordinering og dels at sætte fokus på det fælles ansvar for gode patientforløb
• Løbende fokus på fælles tværsektoriel kvalitetssikring bl.a. via afvikling af tværsektoriel forløbsaudit, hvor der auditeres på relevante målepunkter.

Nedenstående er et flowchart over Midtklyngens patientforløb:

Samarbejdet i Midtklyngen om borgere med apopleksi er beskrevet i vedlagte samarbejdsaftale.

Patienter, som overflyttes fra et akut apopleksiafsnit (Aarhus/Holstebro) til Neurologisk Afsnit før endelig udskrivelse

Ved evaluering af den seneste prøvehandling i Midtklyngen er det besluttet, at apopleksiteamet ikke længere skal lave opfølgende hjemmebesøg hos patienter, som udskrives fra Neurologisk Afsnit på Hospitalsenhed Midt. I forbindelse med afslutning af denne prøvehandling har Midtklyngen i juni 2018 revideret den eksisterende samarbejdsaftale (vedlagt).

I stedet for skal apopleksiteamet varetage rehabilitering af patienten under indlæggelsen i Neurologisk Afsnit og være med til at sikre en god og velkoordineret udskrivelse til kommunalt regi. Kommunerne forpligter sig ved denne ændring til at sikre det nødvendige beredskab og kompetencer til at iværksætte rehabilitering i nærmiljøet svarende til patientens behov. Dette reducerer ikke apopleksiteamets opgaveportefølje, men ændrer lokationen for indsatsen. Det overordnede formål med ændringen er at sikre hurtigere overdragelse af patienten til de fagpersoner, som skal understøtte borgerens videre rehabiliteringsproces i nærmiljøet.

Apopleksiteamet tilbyder fortsat telefonisk opfølgning til patienter, der ikke udskrives til et kommunalt tilbud i form af f.eks. pleje eller genoptræning. Derved sikres, at ingen patienter falder mellem to stole, hvis der efter udskrivelsen opstår et ændret behov, f.eks. for sygepleje eller rehabilitering.

Denne organisering træder endelig i kraft 1. september 2018. I forbindelse med prøvehandlingen sås en tendens til let øget indlæggelsestid. Derfor vil udvalgte kvalitetsmål på bl.a. indlæggelsestid blive nøje fulgt i Midtklyngen.

Patienter, som udskrives direkte fra et akut apopleksiafsnit (Aarhus/Holstebro)

Apopleksiteamet skal fortsat varetage telefonisk opfølgning og ved behov hjemmebesøg hos patienter, som udskrives direkte til eget hjem fra et af regionens akutte apopleksiafsnit i Holstebro eller Aarhus.

Journalaudits vedrørende opstart af genoptræning har vist, at kommunerne i Midtklyngen hurtigt iværksætter genoptræningsindsatsen. Den seneste audit i februar 2018 har vist, at patienter udskrevet til genoptræningscentre med døgnophold er i gang med genoptræning samme dag eller senest indenfor to hverdage. For patienter udskrevet til eget hjem bliver genoptræningsindsatsen iværksat mellem 2 og 7 hverdage efter udskrivelsen, hyppigst 4 hverdage efter udskrivelsen.

Ved behov kan det udgående apopleksiteam med patientens samtykke aftale et overdragelsesmøde med deltagelse af patient, evt. pårørende, kommunal medarbejder og det udgående apopleksiteam.

Patienter, der udskrives til en kommunal døgnplads, overdrages primært skriftligt eller telefonisk på dagen for udskrivning. Patienterne tilbydes som udgangspunkt ikke et fysisk besøg af apopleksiteamet med mindre, der opstår et særligt behov for dette. Ved behov har de kommunale samarbejdspartnere på de kommunale døgnpladser fortsat mulighed for at søge rådgivning og vejledning hos apopleksiteamet. 

Indsatsen i Midtklyngen foregår nu i videst mulige omfang borgernært. Løsningen følger såvel nationale som regionale tendenser, hvor det primære fokus er sammenhæng og omstilling til behandling i det nære sundhedsvæsen.

Den videre proces

Midtklyngen inddrager hjerneskadesamrådet og belyser gevinster og økonomiske konsekvenser ved modellen. Der gøres endvidere rede for forskellen mellem Midtklyngens model og andre klyngers modeller. Dette med henblik på et forelægge et beslutningsoplæg for Sundhedsstyregruppen den 5. oktober 2018 ift. om Midtklyngens model skal udbredes til øvrige klynger.

Indstilling godkendt.

• Midtklyngens samarbejdsaftale - Det udgående apopleksiteamMidt

Jf. vedlagte opdragspapiret vedr. indsatser til fremme af mere lighed i sundhed skal klyngerne i 1. kvartal 2018 give tilbagemelding på resultater af de indsatser, som klyngerne har arbejdet med i 2016 og 2017. I 1. kvartal 2017 gav klyngerne en tilbagemelding på hvilke indsatser til fremme af mere lighed i sundhed, de arbejder på.

Plan og rammer for afrapportering er godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 29. september 2016.

Klyngerne har i maj 2018 givet tilbagemelding på status på indsatserne. I nedenstående tabel ses en kort opsummering af hvilke områder de enkelte klynger har arbejdet med samt erfaringer og resultater af arbejdet.

Ovenstående tabel viser, at klyngernes projekter kan deles op i tre:

• projekter der er evalueret (og hvor der arbejdes på spredning til de øvrige klynger)
• projekter der næsten er gennemførst og som snart evalueres
• projekter der fortsat er i proces i klyngerne.

Dette er yderligere skitseret nedenfor.

Projekter, der er evalueret

Vestklyngens projekt, forstærket indsats over for storrygere i Vestklyngen, er evalueret, og der foreligger nu en triple aim rapport, som kan findes her: http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/projekter/triple-aim/rygestopindsats/

Der er med udgangspunkt i dette projekt udarbejdet en samarbejdsaftale omkring rygestopindsatsen i Region Midtjylland, som blev godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget på deres møde i juni 2018.

Horsens-klyngen har arbejdet med et lignende projekt.

Projekter, der forventes evalueret snarest

I Randersklyngen har man arbejdet med en indsats målrettet voksne med rusmiddelproblematikker, samt sociale, psykiske og kognitive vanskeligheder, der har behov for særlige indsatser for at modtage sundheds- og socialtilbud. Status på indsatsen er vedlagt som bilag. Indsatsen er ikke endeligt evalueret og projektperioden er forlænget til efteråret 2018. Det forventes, at indsatsen evalueres endelig ultimo 2018. Overordnet set har indsatserne skabt resultater i form af, at flere patienter i målgruppen bliver set og modtager behandling, ligesom det har bidraget til et tættere samarbejde på tværs af sektorer.

Administrationen foreslår, at evalueringen præsenteres for Sundhedsstyregruppen med henblik på at Sundhedsstyregruppen drøfter, om projektet skal spredes til de øvrige klynger.

Projekter, der fortsat er i proces i klyngerne

De områder og indsatser, der er prioriteret i Aarhusklyngen og Midtklyngen er fortsat i proces i klyngerne, idet arbejdsgrupperne ikke har rapporteret konkrete resultater til klyngestyregrupperne på nuværende tidspunkt. Det er derfor ikke aktuelt på nuværende tidspunkt at vurdere, om indsatserne har potentiale for spredning til de øvrige klynger.

En mere detaljeret status på alle klyngernes arbejde kan findes her: http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/projekter/ under fanen Lighed i sundhed.

Indstilling godkendt.

• Social ulighed i sundhed opdragspapir klynger 1
• Randers-klyngen_2 Afrapportering lighed i sundhed 2018

Sundhedskoordinationsudvalget godkendte på møde den 27. juni 2018, at der igangsættes en kortlægning af udfordringer og muligheder for forbedringer af det tværsektorielle samarbejde på akutområdet. Arbejdet forankres i en midlertidig, tværsektoriel arbejdsgruppe. Der er udarbejdet et forslag til kommissorium for opgaven.

Når Sundhedsstyregruppen har godkendt kommissoriet, sendes det til skriftlig orientering i Sundhedskoordinationsudvalget.

Baggrund

Et mål i den nuværende sundhedsaftale er, at behovet for akutte indlæggelser skal reduceres. Færre akutte (gen)indlæggelser samt forebyggelige indlæggelser blandt ældre indgår desuden som en del af de nationale mål for sundhedsområdet. En fælles ambition i det tværsektorielle samarbejde er derfor at få færre akutte indlæggelser og forebyggelige indlæggelser blandt andet via et effektivt samarbejde mellem region, almen praksis og kommuner.

Når en borger bliver akut syg, kan flere forskellige indsatser i både region, kommuner og almen praksis være relevante for borgeren. Den akutte patient vil ofte have kontakter og forløb, som kan involvere en række aktører som fx praktiserende læger, vagtlæger, hospitaler, præhospitalt beredskab (akutlægebiler, akutbiler, ambulancer) og kommunale akutfunktioner (akutteams og akutpladser).

Sundhedskoordinationsudvalget har derfor besluttet, at der skal igangsættes en kortlægning af udfordringer og muligheder for forbedringer af det tværsektorielle samarbejde på akutområdet. Arbejdet igangsættes inden for rammerne af den nuværende sundhedsaftale. Samtidig vil kortlægningen være et forberedende arbejde i forhold til udmøntningen af den næste sundhedsaftale, hvor der lægges op til, at den ældre borger og herunder forebyggelse og behandling af akut sygdom bliver et fælles indsatsområde.

Kortlægningen skal indeholde en afdækning af udfordringer og potentialer for forbedringer på akutområdet samt anbefalinger til forbedringer i det tværsektorielle samarbejde. Fokus skal især være på, hvordan antallet af akutte indlæggelser og forebyggelige indlæggelser kan reduceres, og hvordan de samlede ressourcer kan anvendes bedst muligt.

Kortlægningen tager afsæt i disse præmisser:

• at borgeren skal opleve det samlede akutsystem som effektivt, sammenhængende og af høj kvalitet
• at det er bedre for borgeren, hvis vi aktivt forebygger forværring af sygdom
• at vi udnytter de samlede ressourcer bedst muligt.

Kortlægning og anbefalinger udarbejdes i efteråret 2018 og skal danne grundlag for en eventuel samarbejdsaftale på akutområdet.

Sideløbende med dette arbejde kan det oplyses, at Praksisplanudvalget arbejder på en lokalaftale om samarbejdet mellem praktiserende læger, kommunale akutfunktioner og hospitaler. Arbejdet i Praksisplanudvalget retter sig mod konkrete arbejdsgange m.v. mellem især praktiserende læger og det kommunale personale i de kommunale akutfunktioner.

I forbindelse med udarbejdelsen af budget 2019 har regionsrådet besluttet, at der skal ses på den akutte aktivitet herunder hvilke muligheder, der er for at styrke samarbejdet i akutfasen mellem hospitaler, almen praksis og de kommunale akutfunktioner. På mødet gives en kort mundtlig status for det foreløbige arbejde.

Indstilling godkendt.

• Udkast til kommissorium - kortlægning akutområdet

Arbejdsgruppen til løbende ajourføring af fælles afklaringskatalog om hjælpemidler og behandlingsredskaber har udarbejdet vedlagte udkast til et nyt kommissorium. De væsentligste ændringer er, at det er beskrevet, hvordan gruppen ønsker sit arbejde udbredt via klyngerne og, at der ønskes udpeget en regional medformand, en kommunal sygeplejerske, en regional sygeplejerske og en regional terapeut. Det skal bemærkes, at Aarhus-, Midt- og Vestklyngen er repræsenteret på kommunesiden i den nuværende arbejdsgruppe, mens Aarhus- og Vestklyngen er repræsenteret på hospitalssiden. Sundhedsaftalesekretariatet forestår udpegning af nye medlemmer og vil søge at få repræsentanter fra Randers- og Horsensklyngen for derved at få alle klynger repræsenteret i arbejdsgruppen fremover.

Arbejdsgruppens beslutningskompetence er præciseret således, at det fremgår, at arbejdsgruppen har kompetence til at træffe beslutning om sundhedsfaglige forhold i tilknytning til sundhedsaftalen. Det er en formandskabsvurdering fra situation til situation, hvorvidt beslutningen er så principiel og væsentlig, at den skal videre til godkendelse i Sundhedsstyregruppen.

Indstilling godkendt.

• Kommissorium 290618

På mødet gives en mundtlig orientering om status på besparelser/budget 2019 for Region Midtjylland.

Ramme for besparelser i Region Midtjyllands budget 2019

Regionsrådet afholdt den 24. maj 2018 budgetseminar. På mødet blev administrationen bedt om at udarbejde et forslag til sparemål for 2019 på 195 mio kr og 295 mio. kr i 2020. Besparelserne skal være med til at sikre overholdelsen af de økonomiske rammer fra den kommende økonomiaftale. Det endelige behov for besparelser afhænger især af økonomiaftale og bloktilskudsfordeling.

En generel forudsætning for arbejdet med besparelser i budget 2019 er, at der skal være fem akuthospitaler i regionen. Administrationens forslag til besparelser i budget 2019 udarbejdes derudover på baggrund af følgende emner:

Medicin

Der forventes en fortsat vækst i udgifterne til medicin. Der skal være fokus på initiativer, der kan mindske væksten i udgifterne i de kommende år.

Hospitalsaktivitet – Reduktion af ambulante besøg

Driftsudgifterne (for somatik og psykiatri) kan reduceres, hvis den ambulante aktivitet falder eller omlægges til anden form for behandling, f.eks. ved øget brug af ambuflex og videokonsultationer.

I det hele taget foreslås en øget patientinddragelse, således at patienten er mere oplyst om f.eks. forløb og bivirkninger. Dette kan medføre, at patienten træffer nogle andre valg, som i sidste ende kan reducere aktiviteten på hospitalet. Der kan også være fokus på at stoppe unødige kontroller.

Hospitalsaktivitet – Reduktion af akut aktivitet

Der kan konstateres en stigning i den akutte aktivitet for både somatik og psykiatri. Akut aktivitet er ikke altid den bedste løsning. Der ønskes generelt mere viden om, hvordan akut aktivitet kan forebygges. Der skal samtidig ses på, hvilke muligheder der er for at styrke samarbejdet i akutfasen mellem hospitaler, almen praksis og de kommunale akutfunktioner.

Digitalisering

De teknologiske og digitale muligheder skal udnyttes. Det skal være nemt og tilgængeligt som patient, borger og medarbejder at bruge ny teknologi. Digitaliseringen skal understøtte høj kvalitet og omkostningseffektive tilbud. Teknologi og digitalisering skal bidrage til inddragelse af patienten i eget behandlingsforløb og understøtte borgerens ansvar for egen sundhed.

Mindre strukturændringer

Funktioner kan samles på færre matrikler uden, at det påvirker den overordnede struktur med fem akuthospitaler. Der er traditionelt effektviseringsgevinster ved at samle funktioner, eksempelvis kan der spares driftsmidler til vagtlag og ledelsesniveauer.

Administration

Der vil være fokus på mulige besparelser på det administrative område. I spareplan 2015-2019 er der en årlig besparelse på administration på 2 %. En årlig besparelse på 2 % på administrationen kan fortsætte i 2020 og frem.

Der er en forventning om, at der i den kommende økonomiaftale er konkrete besparelser på administration bl.a. på baggrund af Deloitte-undersøgelsen. Arbejdet med besparelser på administrationen tager udgangspunkt i økonomiaftalen for 2019.

Indstilling godkendt.

Der er planlagt følgende møder i Sundhedsstyregruppen i 2019:

• 31. januar kl. 14-17 i Viborg
• 4. april kl. 13-16 i Aarhus eller 5. april kl. 12-15 i Aarhus
• 15. maj kl. 13-16 i Viborg
• 29. august kl. 13-16 i Aarhus
• 6. november kl. 13-16 i Viborg

Indstilling godkendt med beslutning om, at augustmødet rykkes til september, og november mødet rykkes evt tilsvarende.

Orientering om værdibaseret styring på apopleksiområdet

I forbindelse med økonomiaftalen for 2016 blev det aftalt med staten, at regionerne skulle igangsætte regionale forsøg med at udvikle nye styrings- og afregningsredskaber med afsæt i værdibaseret styring på udvalgte områder. Regionerne har igangsat dette arbejde med værdibaseret styring, der løber frem til udgangen af 2018.

Det overordnede formål er at opnå konkrete erfaringer med at styre efter mere værdi for patienterne til lavest mulige omkostninger således, at der opnås erfaringer med, hvordan værdibaseret styring i praksis kan understøtte dialogen og det faglige forbedringsarbejde til gavn for patienterne. 

Projektet består af en række delprojekter, heriblandt projekt værdibaseret styring på apopleksiområdet, som Region Midtjylland står for. I dette delprojekt undersøges sammenhængen mellem patientens helbredstilstand efter en apopleksi og de ressourcer, der anvendes under behandling og genoptræning i hospitalsregi. Sammenhængen undersøges blandt borgere bosiddende i Region Midtjylland. Formålet med projektet er at teste anvendelsen af et styringsværktøj, der kan understøtte løbende udvikling af processer, organisering og praksis for værdi i patientbehandlingen.

I projektet anvendes der oplysninger om patienternes kontakt med regionens hospitaler og almen praksis fra nationale registre og databaser. Idet projektet omfatter alle patienter indlagt med en apopleksi i Region Midtjylland, vil der således også indgå informationer om patienter bosiddende i kommuner i Region Midtjylland. Sammenhængen mellem ressourceforbrug i behandlingsforløb for apopleksipatienter og henholdsvis overlevelse, genindlæggelser, komplikationer, kontakt med almen praksis, selvoplevet trivsel og selvrapporteret funktionsevne forsøges sammenholdt i et analyse-værktøj. I apopleksiprojektet indhentes også data for patientens funktion og trivsel tre måneder efter debut af apopleksi med henblik på at vurdere merværdien af disse informationer til de informationer, der allerede er i Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP). Desuden bidrager disse patientrapporterede oplysninger til en test af, hvorvidt det er meningsfuldt at inddrage denne form for data i styringen.

Projektet har været udfordrende, idet der skal kobles personhenførbare data fra forskellige kilder. Dette har medført, at projektet er anmeldt som forskningsprojekt. Udviklingen af værktøjet er stødt på adskillige barrierer, og derfor bliver det samlede projekt i høj grad en analyse af hvilke forudsætninger, der skal være til stede for, at et sådan redskab kan etableres.

Evaluering af projektet 'Forstærket indsats for storrygere i Vestklyngen'

Vestklyngen har fra 2015-2017 kørt projektet 'Forstærket indsats for storrygere i Vestklyngen'. Projektet er nu evalueret, og der er udarbejdet en triple aim rapport, som er sendt til Sundhedsstyrelsen. Rapporten kan findes på dette link: http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/projekter/triple-aim/rygestopindsats/

Nedenfor præsenteres en del af de opsummerende konklusioner:

Projektets formål var at nedbringe antallet af storrygere og dermed begrænse tobaksrelateret sygdom samt reducere social ulighed i rygning. Data for sundhedsprofilundersøgelsen 2013 og sundhedsprofilundersøgelsen 2017 opgjort for borgere bosiddende i Vest-klyngen indikerer et fald i andelen af dagligrygere. For storrygere ses primært et fald blandt borgere med lavt uddannelsesniveau og psykisk lidelse. Set i forhold til de øvrige kommuner i Region Midtjylland bemærkes, at i Vest-klyngen er faldet blandt dagligrygere 0,7 procentpoint højere end øvrige kommuner. Ligeledes er faldet i dagligrygere med lavt uddannelsesniveau 2,6 procentpoint højere end for øvrige kommuner i Region Midtjylland.

Projektet er lykkedes med etablering af en systematisk elektronisk henvisningsstruktur mellem hospital, kommune og almen praksis. Der er henvist ca. 165 deltagere pr. kvartal fra Hospitalsenheden Vest til rygestopforløb i kommunerne, hvilket er højere end det fastsatte mål på 150 pr. kvartal.

Ud af de 2582 af deltagerne(storrygere), der er startet i rygestopforløb, har 66 % gennemført. Efter kursets afslutning er 62 % af deltagerne røgfri, og efter 6 måneder er 45 % fortsat røgfri. 80 % af deltagerne i rygestopforløbene er ufaglærte eller har kort uddannelse, dermed har indsatsen medvirket til at skabe mere lighed i sundhed.

Borgerne er tilfredse med rygestopforløbene, og de har en forventning om, at rygning bliver italesat i mødet med de sundhedsprofessionelle.

Orientering om nedsættelse af arbejdsgruppe vedrørende implementering af forløbsprogram for lænderygsmerter

Forløbsprogrammet for lænderygsmerter har i december 2017 gennemgået en mindre faglig opdatering med baggrund i nye nationale kliniske retningslinjer på området. I den forbindelse har blandt andet Regionshospitalet Silkeborg samt regionens smerteklinikker påpeget udfordringer i det nuværende tværsektorielle samarbejde, herunder særligt henvisningsproblemer på området.

Med henblik på at styrke implementering af forløbsprogrammet for lænderygsmerter og herigennem opnå effektiv udnyttelse af de samlede økonomiske og sundhedsfaglige ressourcer inden for rygområdet nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedrørende implementering af forløbsprogrammet for lænderygsmerter.

Formålet med arbejdsgruppen er dels at gøre status over implementeringen af forløbsprogrammet herunder særligt ift. henvisningspraksis til sekundærsektoren og dels at udarbejde konkrete anbefalinger til evt. yderligere implementeringstiltag. Arbejdsgruppen afrapporterer til Sundhedsstyregruppen.

Orientering vedrørende implementering af samarbejdsaftale om oligofrenipsykiatri

I regi af sundhedsaftalen blev i 2014 godkendt en samarbejdsaftale om oligofrenipsykiatri. Aftalen er godkendt politisk i kommunerne og i regionen. Formålet med aftalen er at sikre sammenhængende forløb på tværs af sektorgrænser, ensartet kvalitet i indsatsen samt en klar arbejdsfordeling mellem kommune, almen praksis og region (http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/om-sundhedsaftalen/samarbejdsaftaler/oligofreni/).

Opgaven med at implementere aftalen blev forankret i temagruppen for voksenpsykiatri (under Sundhedsstyregruppen), der imidlertid blev nedlagt i 2015. Samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri er derfor endnu ikke implementeret. På den baggrund blev i efteråret 2017 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe med opdrag at sikre, at aftalen om oligofrenipsykiatri implementeres i region og kommuner. Arbejdsgruppen har derfor udarbejdet materiale vedr. 1) organisering, 2) screeningsværktøj og 3) kompetenceudvikling. Arbejdsgruppens materiale kan tilgås via www.sundhedsaftalen.rm.dk i værktøjskassen http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/om-sundhedsaftalen/samarbejdsaftaler/oligofreni/.

Særligt ift. kompetenceudvikling afholder regionen kursusforløb for kommunale oligofrenipsykiatrikyndige ultimo 2018, hvorefter behov og muligheder evalueres. Endvidere arbejdes videre med idéen om sidemandsoplæring (jf. arbejdsgruppens forslag til kompetenceudvikling i værktøjskassen (http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/siteassets/vaerktojskasse/oligofrenipsykiatri/3-kompetenceudvikling-for-oligofrenipsykiatrikyndige-i-kommuner-i-region-midt.pdf).

Der nedsættes en planlægningsgruppe blandt medlemmerne af arbejdsgruppen vedr. implementering af samarbejdsaftalen om oligofrenipsykiatri ift. at etablere et fagligt netværk for oligofrenipsykiatri.

Det anbefales således, at kommunerne udpeger kommunale oligofrenipsykiatrikyndige medarbejdere med henblik på afvikling af kurset ultimo 2018. Regionen informerer kommunerne, når dato er fastsat og kurset er åben for tilmeldinger.

Status på analyse af mønstre og årsagssammenhænge ift. de forebyggelige indlæggelser

Som led i Sundhedsstyregruppens opfølgning på de forebyggelige indlæggelser i foråret 2018 blev der lagt op til, at der skal rettes henvendelse til Klinisk epidemilogisk afdeling (KEA) med henblik på at forespørge, om de vil kunne bidrage med analyser af mønstre og årsagssammenhænge ift. de forebyggelige indlæggelser. KEA har givet tilsagn om, at de gerne vil udarbejde analysen indenfor rammerne af Region Midtjyllands biddrag til forskningsaktiviteter på KEA. Der er imidlertid behov for at afgrænse nærmere hvilke analyser, der er behov for. Med henblik på kvalificere dette og for at sikre, at de analyser der igangsættes giver mening ind i arbejdet i klyngerne og Sundhedsstyregruppen, har sekretariatet derfor inviteret fire deltagere (to kommunale og to regionale) fra Sundhedsstyregruppen til et møde med KEA for at kvalificere, hvad bestillingen skal være. Mødet planlægges i starten af september.

Indstilling godkendt.

Intet