Mødedeltagere:

Lasse Jacobsen, Viborg Kommune

Hosea Dutscke, Aarhus Kommune

Anders Kjærulff, Silkeborg Kommune

Søren Liner Christensen, Herning Kommune

Kate Bøgh, Favrskov Kommune

Rene Nielsen, Hedensted Kommune

Kjeld Bertelsen, Struer Kommune

Lone Rasmussen, Skanderborg Kommune

Sine Møller Sørensen, KOSU

Jonna Holm Andersen, KKR

Christian Boel, Region Midtjylland

Poul Michaelsen, HE Vest, Region Midtjylland

Inge Pia Christensen, AUH, Region Midtjylland

Tove Kristensen, HE Midt, Region Midtjylland

Marianne Jensen, RH Randers, Region Midtjylland

Eva Sejersdal Knudsen, AUH, Region Midtjylland

Hanne Sveistrup Demant, HE Horsens, Region Midtjylland

Gert Pilgaard, Social og Psykiatri, Region Midtjylland

Mette Kjølby, Koncern Kvalitet, Region Midtjylland

Dorthe Klith, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Helene Bech Rosenbrandt, Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Lise Høyer, PLO-M

Henrik Kise, PLO-M

Der var afbud fra Hosea Dutscke. Annemette Digmann deltog som observatør som del af aktionsforskningsprojektet.

Der orienteres om samspillet mellem klyngerne og Sundhedsaftalesekretariatet.

Dorthe Klith orienterede om Sundhedsaftalesekretariatets (SAS) opgaver i relation til klyngerne:

• SAS bistår med koordinering og opfølgning på tværs af klyngerne
• SAS deltager ikke fremadrettet fast i klyngestyregrupperne men tilbyder at deltage ad hoc efter behov og konkret aftale
• SAS vil gerne høre om sager, klyngerne vurderer har behov for at blive behandlet og håndteret på tværs af klynger samt om initiativer og erfaringer, som er relevante for øvrige klynger og Sundhedsstyregruppen
• Region Midtjyllands Sundhedsplanlægning deltager heller ikke fremadrettet på klyngestyregruppemøder.

På møde i Sundhedsstyregruppen den 19. maj 2017 opfordrede PLOM-repræsentanter til, at klyngerne spørger ind til, hvordan praktiserende læger kan bidrage til det strategiske arbejde i klyngestyregrupperne. Herudover blev PLOM opfordret til at komme med refleksioner over, i hvilke situationer de praktiserende læger oplever at blive spillet henholdsvis gode/dårlige i det tværsektorielle samarbejde. Det blev aftalt, at der på et kommende møde i Sundhedsstyregruppen temasættes en drøftelse af, hvordan vi generelt inkluderer hinanden og skaber gode sammenhængende løsninger i det tværsektorielle samarbejde.  

På mødet vil samarbejdet med PLOM blive drøftet ved:

• 1-2 udvalgte medlemmer fra Sundhedsstyregruppen interviewer kort Lise Høyer om
  • organisering, herunder hvilke mandater henholdsvis PLOM-medlemmer, praksiskoordinatorer og andre har (figur med organisering vedlagt)
  • hvad der spiller de praktiserende læger gode/dårlige fx i klyngestyregrupperegi
• Fælles drøftelse af hvordan vi fremmer det gode tværsektorielle samarbejde med almen praksis og generelt spiller hinanden gode på tværs af almen praksis, kommuner og hospital. 

Alle bedes inden mødet overveje eksempler på, hvor det er lykkedes at fremme samarbejdet. 

Poul Michaelsen interviewede Lise Høyer efterfulgt af en plenumdrøftelse om samarbejdet med almen praksis. Der var fokus på:

• Forpligtende aftaler med alle praktiserende læger i regionen kræver involvering af PLOM
• Indsatser og aftaler skal give god faglig mening i almen praksis
• Almen praksis skal inddrages tidligt, så de kan supplere med, hvad der giver god faglig mening i almen praksis
• Vi skal alle have mod til at prøve nye ting af.

• PP Praktiserende læger i samarbejdet - bilag SSG 060917
• Almen praksis bilag SSG 060917

Fjerde generation af sundhedsaftalen skal indsendes til Sundhedsstyrelsen 1. juli 2019, hvorfor processen for udarbejdelsen af den kommende sundhedsaftale skal sættes i gang.

Arbejdet er påbegyndt med indledende drøftelser i Sundhedstyregruppen den 19. maj 2017 og i Sundhedskoordinationsudvalget den 1. juni 2017.  

Innovationsproces

Processen foreslås anlagt som en innovationsproces, hvor de forskellige faser er med til at finde svar på, hvordan sundhedsaftalen i sidste ende skal se ud. Sundhedskoordinationsudvalget og Sundhedsstyregruppen vil løbende blive orienteret om status og forelagt indstillinger om kommende faser og milepæle.

Overordnet inddeles processen i følgende faser:

1. Problemafsøgningsfasen (3.-4. kvartal 2017)
2. Politisk fase

a) Indledende politisk fase med formulering af opmærksomhedspunkter til det videre arbejde (3. kvartal 2017)

b) Politisk proces med formulering af vision, værdier og politiske mål for den kommende sundhedsaftale (fra 1. marts 2018)

3. Udviklings- og skrivefase (3.-4. kvartal 2018)
4. Høringsfase (primo 2019)
5. Godkendelsesfase (marts-juni 2019)
6. Implementeringsfase (fra 1. juli 2019)

Problemafsøgningsfasen

I første omgang afsættes tid til en dybdegående problemafsøgningsfase. Formålet er:

• at indsamle erfaringer fra arbejdet med den eksisterende sundhedsaftale
• at identificere de aktuelle udfordringer i det tværsektorielle sundhedssamarbejde
• at identificere, hvad der lykkes i det nuværende tværsektorielle samarbejde i regi af den eksisterende sundhedsaftale.

Denne viden om det tværsektorielle samarbejde skal danne baggrund for en afklaring af, hvilken form den kommende sundhedsaftale skal have – herunder f.eks. balancen mellem den politiske og den administrative aftale, det værdibaserede og det mere konkret forpligtende. Den skal endvidere danne baggrund for en administrativ og politisk drøftelse af ambitionsniveauet for den kommende sundhedsaftale. Processen for både den politiske fase samt udviklings- og skrivefasen fastlægges først, når vi kender resultatet af problemafsøgningsfasen.

I problemafsøgningsfasen indkredses problemstillingerne gennem en identifikation af visioner og drømme samt udfordringer og barrierer. Vi forsøger ikke at besvare spørgsmålene på forhånd, men igangsætter en proces, hvor vi er undersøgende på perspektiver ift. udfordringer, muligheder, barrierer, mål mv.

Der lægges op til:

• en antropologisk undersøgelse af perspektiver fra borgere og klinikere
• dialog med klynger, almen praksis og politikere (både medlemmer af Sundhedskoordinationsudvalget og repræsentanter fra relevante regionale og kommunale udvalg mv.)
• afholdelse af en administrativ kick off workshop ultimo november 2017.

Udgifterne til aktiviteter i problemafsøgningsfasen afholdes i fællesskab mellem kommuner og region, og afholdes så vidt muligt inden for beredskabspuljen under Folkesundhed i Midten.  

Indstilling godkendt med bemærkning om, at det er Sundhedsstyregruppen, der løbende sætter rammen for de kommende faser.

Sundhedsstyregruppen har nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der har udarbejdet forslag til fælles principper for udgående funktioner fra hospitalerne samt forslag til videreudvikling af udgående og rådgivende funktioner fra hospitalerne (http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/modefora/administrative-udvalg/arbejdsgruppe-om-udgaende-og-radgivende-funktioner/). Inge Pia Christensen, sygeplejefaglig direktør Aarhus Universitetshospital, og Lis Kaastrup, ældre- og handicapchef i Skanderborg Kommune, har været formandskab for arbejdsgruppen og indleder punktet.

Baggrund

For borgere, der dårligt tåler en indlæggelse eller fremmøde på et hospital, kan der være behov for at tænke i forløb i det nære, der imødekommer borgerens behov. Det kan fx være borgere med komplicerede forløb, med multisygdom, nedsatte kognitive funktioner og psykosociale problemstillinger. Udgående og rådgivende funktioner fra hospitalerne til kommuner og almen praksis kan være en del af indsatsen for disse borgere.

Videreudvikling af udgående og rådgivende funktioner fra hospitalerne er et indsatsområde i den nationale handlingsplan ”Styrket indsats for den ældre medicinske patient” og sundhedsaftalen 2015-18. Som et led i handlingsplanen er der på landsplan afsat 175 mio. kr. i perioden 2016-19 og herefter årligt 65 mio. kr. til en mere fleksibel anvendelse af hospitalernes specialiserede kompetencer og viden, herunder udvikling af udgående og rådgivende funktioner.

Arbejdet med udgående og rådgivende funktioner kobler sig til de fælles sundhedspolitiske mål i sundhedsaftalen om at reducere behovet for akutte indlæggelser (herunder forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser) samt de nationale mål for sundhedsvæsenet om bedre sammenhængende patientforløb og styrket indsats for kronikere og ældre.

Der er betydelige samarbejdsrum og afhængigheder mellem udgående og rådgivende funktioner på hospitalerne, indsatserne i almen praksis og i kommunerne. Fx vil behandling via en udgående funktion ofte skulle ske i et tæt samspil med den kommunale sygepleje. Udredning og behandling, der gives via en udgående funktion, foregår i borgerens hjem eller ved midlertidigt ophold i et kommunalt behandlingstilbud (fx en akutplads eller andre midlertidige pladstilbud). Det fordrer et tæt og fleksibelt samarbejde med borgeren og på tværs af de fagpersoner, der udreder, behandler eller plejer borgeren i hjemmet.  

Principper og anbefalinger

Med afsæt i dette har arbejdsgruppen udarbejdet forslag til seks fælles principper for udgående funktioner samt anbefalinger til, hvordan det videre udviklingsarbejde med udgående og rådgivende funktioner skal gribes an.

Principperne for udgående funktioner er:

•       Et tilbud målrettet borgere med særlige behov

•       Vi skal bruge det rette specialiseringsniveau

•       Vi skal være tilgængelige for borgerne på nye måder ved at gøre bruge af ny teknologi

•       Vi udvikler i et tæt samarbejde mellem hospitaler, kommuner og praksissektor

•       Vi udvikler hinandens – og borgerens - kompetencer

•       Udgående funktioner skal bygge på eller generere evidensbaseret viden

Den videre udvikling af de udgående og rådgivende funktioner skal fremme en bevægelse fra fysisk udgående funktioner mod telemedicinsk udgående funktioner og rådgivning, hvor dette er/bliver muligt.

Denne bevægelse indebærer, at fysisk udgående funktioner i større og større omfang vil blive forbeholdt meget svækkede borgere, der har behov for specialiseret udredning og behandling, og hvor en indlæggelse eller transport ind til et ambulant besøg ikke vil være hensigtsmæssig for borgerens tilstand – eller hvor risiko for genindlæggelse er høj i dagene efter udskrivelse. Bevægelsen indebærer også, at hvor opgaven kan løses gennem eksisterende tilbud i nærområdet, så skal de anvendes.

Den ønskede bevægelse forudsætter udvikling af kommunikationen mellem sektorerne, herunder tilgængelig specialistrådgivning og –vejledning fra hospitaler til kommuner og almen praksis. Bevægelsen understøttes af den løbende teknologiske udvikling og den løbende oprustning på kompetencer, som allerede sker i kommunerne – en kompetenceudvikling som hospitalerne løbende skal bidrage til.  

Principperne og den ønskede bevægelse er illustreret i vedlagte figur.

Endvidere har arbejdsgruppen udarbejdet en række anbefalinger for det videre arbejde med udgående og rådgivende funktioner, der er beskrevet i vedlagte notat.

Bemærkninger fra den regionale akutstyregruppe og kommunerne

Oplægget fra arbejdsgruppen blev behandlet i den regionale akutstyregruppe på møde 29. juni 2017 og i Den Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe (DKS) på møde 18. august 2018. Bemærkningerne fra Akutstyregruppen og Den Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe er vedlagt.

På baggrund af bemærkningerne foreslår Sundhedsaftalesekretariatet følgende justeringer i forslaget fra arbejdsgruppen:

• I beskrivelsen af målgruppen arbejdes der med sproget, så det ikke fremstår så bastant, at det formodes, at patienternes tilstand vil forværres ved indlæggelse
• I formuleringen af princip nr. 3: Vi skal være tilgængelige for borgerne på nye måder ved at gøre brug af ny teknologi, udelades eksemplet med, at en læge kan tage på besøg ved at anvende robot/videoudstyr
• At det fremhæves, at pårørende også er en vigtig del af de enkelte forløb
• At det fremhæves, at udvikling af evt. nye udgående funktioner sker i fællesskab.

Og at der laves følgende ændringer i forhold til anbefalingerne til det videre arbejde fra arbejdsgruppen:

• At der i første omgang alene arbejdes videre med en regionsdækkende løsning vedrørende geriatri, idet det er vurderingen, at der allerede i dag findes gode palliative tilbud alle steder i regionen
• At volumen og omfang af de forskellige udgående funktioner opgøres, og at opgørelsen formidles til alle klynger
• At der i det videre arbejde er fokus på at sammentænke de forskellige typer af opfølgning/rådgivning, og herunder organiseringen af relevante indsatser (Telekol, geriatri, telefonrådgivning mv)
• At der i det videre arbejde med udgående funktioner i klyngerne også er fokus på at sikre videndeling om kommunale tilbud
• At der i den løbende dialog i klyngerne også er opmærksomhed på, om brugen af udgående funktioner resulterer i uplanlagt opgaveglidning
• At der arbejdes med begreberne ”udgående” og ”rådgivende”, idet begge begreber har en forudbestemt begrænset forståelse, som besværliggør dialogen om løsninger, der placerer sig mellem det fysisk udgående, og den rent (ansvarsfrie) rådgivning.

Den videre proces

På baggrund af anbefalingerne fra arbejdsgruppen og bemærkningerne fra Akutstyregruppen og DKS har Sundhedsaftalesekretariatet udarbejdet et forslag til proces for det videre arbejde med udgående og rådgivende funktioner. Forslaget er vedlagt.

Indstilling godkendt med bemærkninger om,

• at det præciseres i materialet, at der skal være opmærksomhed på geografisk lighed. Der kan være forskellige tilbud til at øge den geografiske lighed
• at det skal fremgå, at hensigten ikke er at flytte økonomi mellem sektorerne, og at der i det videre arbejde skal være tydelighed omkring de økonomiske konsekvenser af ændringer på området.

Klyngerne bliver bedt om at gennemgå, hvad de godkendte principper betyder for de eksisterende udgående funktioner. Det samlede billede behandles i Sundhedsstyregruppen den 24. november.

Der nedsættes en arbejdsgruppe til at udarbejde forslag til en regionsdækkende geriatrifunktion i en overgangsperiode frem mod opbygning af kapaciteten på det geriatriske område. Inge Pia Christensen og Lis Kaastrup bliver formandskab for gruppen.

Der blev gjort opmærksom på, at bilag med oversigt over eksisterende udgående funktioner ikke er opdateret for den kommunale del.

• Afrapportering udgående funktioner 190617
• Principper for udgående funktioner (figur) 220617(4)
• Bemærkninger akutstyregruppe og DKS (bilag SSG 060917)
• Proces udgående og rådgivende Bilag SSG 060917
• Skema for udgående funktioner 250817 (final)

Regionsrådet har den 31. maj 2017 godkendt en ny psykiatriplan for Region Midtjylland.

Psykiatriplanen skal understøtte visionen for det psykiatriske område: "Bedre behandling og længere liv til flere med psykisk sygdom - på patientens præmisser". (Psykiatriplan 2017 vedlagt).

Fokus i psykiatriplanen er at udstikke den strategiske retning for arbejdet i de kommende år frem for at fastlægge detaljerede handleplaner og initiativer.

Hermed gives der mulighed for i udviklingsarbejdet løbende at tage højde for, at patienternes behov og psykiatriens behandlingsmetoder kan ændre sig.

På grundlag af Psykiatriplan 2017 udpeges der for det kommende år indsatsområder, og der udarbejdes handleplaner, benævnt årsplaner.

Årsplanen for det kommende år vil være handlingsorienteret og fastlægge konkrete indsatser, der skal udvikles og implementeres i løbet af året.

Region Midtjylland planlægger afholdelse af seminar med deltagelse af bl.a. kommuner og almen praksis den 30. og 31. oktober med det formål at udpege indsatsområder for 2018 og efterfølgende udarbejdelse af handleplaner.

I udarbejdelsen af årsplanen for 2018 ønsker administrationen at inddrage relevante parter.

Således er det besluttet, at repræsentanter fra DASSOS, KOSU og PLO-M inddrages i planlægningen af seminarets første dag den 30. oktober 2017 med henblik på, at der sikres koordinering mellem udviklingstiltag i regionen og i kommunerne.

Af det nedenstående fremgår tids- og procesplan for udarbejdelsen af Årsplan 2018.

Opfølgning på sundhedsaftalen - psykiatri-området.

I sundhedsaftalen knytter en række af målene sig til forbedringer for borgere med psykisk sygdom, eksempelvis:

• Bedre sundhed for borgere med psykisk sygdom
• Den sociale ulighed mindskes
• Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse i forbindelse med sygdom
• Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser.

Sundhedsstyregruppen identificerede på sit møde 19. januar 2017 en række udviklingsområder inden for psykiatri, som skulle danne grundlag for videre drøftelser og initiativer i klyngerne.

De udvalgte udviklingsområder er:

• Udvikling af samarbejdet med parterne på det akutte område med henblik på øget ligestilling af borgere med psysisk sygdom og borgere med somatisk sygdom - herunder indlæggelsesforebyggende indsatser
• Brobyggerfunktion - let gensidig adgang for samarbejdsparter
• Borgere med både misbrug og psykiatri, spiseforstyrrede, selvskadende og retspsykiatri
• Fælleskompetenceudvikling i forhold til at sikre gode overgange og sammenhængende patientforløb
• Samarbejde mellem PPR, almen praksis og regionspsykiatrien på børne- og ungeområdet.

Klyngerne fik i forlængelse af udvælgelsen af udviklingsområder til opgave at udvælge 1-2 udviklingsområder, som klyngen ville arbejde videre med.

Sundhedsaftalesekretariatet har indhentet en status på arbejdet i klyngerne, som er vedlagt punktet.

Orientering om fælleskommunal udredning af psykiatri-området

Ud over den regionale psykiatri-plan og arbejdet i klyngerne er der i regi af KKR Midtjylland igangsat en kortlægning af kommunernes indsats til borgere med psykisk sygdom.

Kortlægningen har fokus på de bevægelser og udfordringer, der ses i de midtjyske kommuners samledes indsats i dag. I kortlægningen belyses endvidere de økonomiske konsekvenser af den regionale omlægning fra stationær til ambulant behandling. Kortlægningen er et første skridt i forhold til at afdække muligheder og udfordringer på området.

Kortlægningen er drøftet i KKR Midtjylland på møde den 1. september 2017. (Uddrag af dagsorden hertil vedlagt). Kortlægningen skal danne grundlag for en fælles kommunal målsætningsproces i ind i den kommende valgperiode.

Indstilling godkendt. Fra kommunal side blev det oplyst, at der også i regi af KKRs arbejde med psykiatriområdet vil blive inviteret til tværsektorielle drøftelser.

• psykiatriplan-2017
• Opfølgning på sundhedsaftalen 2015-2018
• Uddrag fra dagsorden til KKR 01.09.17
• Kortlægning til KKR Midtjylland 170817

Sundhedsfagligt indhold

I forbindelse med den nationale udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL har en arbejdsgruppe (Spor 3) under Landsdelsprogrammet for Midtjylland udarbejdet forslag til sundhedsfagligt indhold samt overvejelser omkring organisering af opfølgningen på telemedicinsk hjemmemonitorering.

Anbefalingerne er baseret på Forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland, "Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL" og "Telemedicinsk understøttelse af behandlingstilbud til mennesker med KOL", begge fra Sundhedsstyrelsen, Klinisk Vejledning for "KOL i Almen Praksis" fra Dansk Selskab for Almen Medicin, samt erfaringer fra eksisterende tilbud og projekter med digitale ydelser til borgere med KOL.

Derudover tager anbefalingerne afsæt i de nationale målsætninger og visionen i Landsdelsprogrammet for Telemedicin til borgere med KOL i Midtjylland. Målet med anbefalingerne er at:

• Øge behandlingskvalitet
• Medvirke til at reducere indlæggelser og ambulatoriebesøg
• Fleksibilitet
• Øge tryghed i hverdagen
• Støtte borgerens sygdomsmestring og handlingskompetence.

Det sundhedsfaglige indhold, som anbefales udviklet som digitale løsninger til borgere med KOL, er:

• Individuelle digitale forløbsplaner
• Information og vejledning om sygdom og behandling
• Telemedicinsk hjemmemonitorering.

Anbefalingerne fra Spor 3 rækker ud over intentionerne med økonomiaftalen for 2016 om national udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Gruppen har således udarbejdet anbefalinger til Individuelle digitale forløbsplaner og Information og vejledning som en del af Telemedicin til borgere med KOL, som ligger ud over indholdet i økonomiaftalen. Spor 3 vurderer disse indsatser som essentielle for det samlede forløb for borgere med KOL for at understøtte:

• Lighed i sundhed
• Sammenhængende behandlingsforløb og patientforløb
• Generisk anvendelse
• Det nære sundhedsvæsen, så der sikres ensartethed og tilgængelighed for alle borgere med KOL i Midtjylland.

Indholdet i de enkelte indsatser er angivet i nedenstående skema.

Udvikling af individuelle digitale forløbsplaner

For at kunne indfri ambitionerne om gode sammenhængende forløb for borgere med KOL er det et udtalt ønske fra arbejdsgruppen, at der kan udvikles digitale forløbsplaner.

Det anbefales således, at alle borgere diagnosticeret med KOL får tilknyttet en individuel forløbsplan, der skal kunne redigeres og tilgås digitalt af alle involverede aktører, herunder også borgeren selv. De individuelle forløbsplaner skal fungere som en samlet oversigt for borgeren og som et arbejdsredskab, der kan sikre et sammenhængende behandlingsforløb for den enkelte borger med KOL på tværs af sektorgrænser. Det er således et vigtigt redskab til at sikre den løbende koordinering mellem de forskellige parter.

Forløbsplanerne skal indeholde en beskrivelse af borgerens individuelle mål og forløb, behandlings- og rehabiliteringsplan samt fungere som ”tjekliste” i forhold til, hvilke ydelser en borger har ret til og behov for.

Det er imidlertid usikkert hvilke omkostninger og eventuelle juridiske udfordringer, der vil være forbundet med at udvikle og tilbyde individuelle forløbsplaner til alle borgere i målgruppen. Derfor er der en vis usikkerhed om, hvorvidt det kan realiseres som ønsket.

Dokumentet, der beskriver det sundhedsfaglige indhold, skal behandles i programstyregruppen for landsdelsprogrammet for udbredelse af telemedicin til borgere med KOL i Midtjylland den 30. august, med endelig godkendelse i Sundhedsstyregruppen den 6. september 2017. Bilag eftersendes efter den 30. august.

Review af organiseringsmodeller

Der er behov for at gennemføre et review, hvor organiseringsmodellerne bliver kvalificeret blandt patienter og pårørende samt ansatte fra både almen praksis, kommuner og regionen. Review-forløbet gennemføres med udgangspunkt i anbefalingerne fra Spor 3. Først kvalificeres organiseringsmodellerne i et patient- og pårørendeperspektiv. Patient- og pårørendeperspektivet bruges herefter i den efterfølgende dialog med de sundhedsprofessionelle. Der afholdes 1 møde med patienter og pårørende og 2 fælles møder med sundhedsfaglige i henholdsvis Viborg og Aarhus.

Kvalificeringen indgår i udarbejdelse af endelige anbefalinger, der skal fremlægges for Sundhedsstyregruppen med henblik på beslutning. Anbefalingerne indstilles til beslutning i Sundhedsstyregruppen den 24. november.

Orientering fra landsdelsprogrammet

Programsekretariatet har sammen med det nationale porteføljesekretariat og de andre landsprogrammer i en længere periode arbejdet på kvalificering og revidering af Milepælsplan, hvor fremdrift løbende rapporteres ind til den nationale Porteføljestyregruppe. Vedlagte oversigt på projektplan skal godkendes i programstyregruppen den 30. august, hvor de endelige deadlines for de enkelte milepæle bliver fastlagt. 

Fælles udbud af telemedicin, kaldet FUT, er en organisation, som gennemfører processen for det fælles udbud af telemedicinske løsninger, der har afsæt i økonomiaftalerne 2018 mellem stat, kommuner og regioner. Der er nedsat hhv. en national styre- og udbudsgruppe. Region Midt er udbudsansvarlig region. FUT hjælper landsdelsprogrammerne med at anskaffe fælles IT løsninger, som gør det lettere for borgere og sundhedsfaglige at bruge telemedicin, også på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Det er forventningen, at andre sygdomsområder kan gøre brug af de fælles løsninger i takt med, at brugen af telemedicin udvides til flere målgrupper. Offentliggørelse af udbuddet af den telemedicinske infrastruktur sker primo oktober 2017. Udbuddet af de telemedicinske løsninger (borger- og medarbejderrettede løsninger) offentliggøres i november 2017. Det forventes, at der kan indgås rammeaftaler medio 2018. Primo juli 2019 forventes det, at der er driftsklare løsninger, klar til fuld opskalering. 

Klyngerne har ansvaret for den endelig implementering af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. For hver klynge er der udpeget tovholdere, som skal indgå i fælles planlægning af opstart og organisering af implementeringsprocessen. Den første opgave for tovholderne bliver dog, at deltage i review processen for at kvalificere og uddybe anbefalingerne til organisering af monitoreringsopgaven. Programsekretariatet arbejder på en beskrivelse af, hvordan implementeringsprocessen igangsættes og faciliteres og skal godkendelses i programgruppen i november. 

Indstillinger godkendt med bemærkning om:

• at digitale forløbsplaner kun realiseres, hvis der kan findes økonomi til det
• at vi forsøger at påvirke den nationale standard, der hvor vi ligger over (fx ift. digitale forløbsplaner) mhp. at opnå større ensartethed nationalt
• der nedsættes en faglig tværsektoriel gruppe til at vurdere fordele og ulemper ved forskellige organiseringsmodeller - først herefter gennemføres et review.

• Projektplan Telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL
• Sundhedsfagligt indhold_Telemedicin til borgere med KOL i Midtjylland

Det reviderede forløbsprogram for KOL blev udarbejdet i foråret 2015. Programmet blev imidlertid ikke behandlet i Sundhedsstyregruppen (SSG) og Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) grundet usikkerhed omkring de økonomiske implikationer ved det reviderede program. Arbejdet med forløbsprogrammet er i foråret 2017 blevet revitaliseret med henblik på en politisk og administrativ godkendelse. Der er fortsat en usikkerhed om, hvad ændringerne i forløbsprogrammet vil få af betydning for den kommunale økonomi, da det er særdeles vanskeligt at estimere, hvor mange borgere med KOL, der fremadrettet vil benytte de kommunale rehabiliteringstilbud. Derfor foreslås det at følge udviklingen tæt, når forløbsprogrammet træder i kraft.

Det reviderede forløbsprogram for KOL blev udarbejdet i foråret 2015. Programmet blev imidlertid ikke behandlet i Sundhedsstyregruppen (SSG) og Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) grundet usikkerhed omkring de økonomiske implikationer ved det reviderede program. Arbejdet med forløbsprogrammet er i foråret 2017 blevet revitaliseret. Som en del af arbejdet er der foretaget en række mindre tilføjelser og opdateringer ift. den version, som blev sendt i høring i foråret 2015. Ændringerne er sket med baggrund i bl.a. de nationale anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL, som Sundhedsstyrelsen offentliggjorde ultimo 2015. Desuden er der i den mellemliggende periode bl.a. kommet en ny vejledning vedr. KOL fra DSAM (Dansk Selskab for Almen Medicin).

Ændringer i forløbsprogrammet – mere fokus på samarbejde og borgerens forløb

Forløbsprogrammet for KOL beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede indsats for borgere med KOL, samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører. I forhold til den hidtidige udgave lægges der i det reviderede forløbsprogram mere vægt på det tværsektorielle samarbejde, og de konkrete overvejelser aktører skal gøre sig, når borgere krydser sektorgrænser. Desuden gør denne udgave af forløbsprogrammet op med det tidligere forsøg på at ansvarsfordele og organisere indsatser i de forskellige sektorer baseret udelukkende på en faglig klassificering af sygdommen. Indsatser stratificeres i dag med udgangspunkt i borgerens samlede situation. Forløbsprogrammet inkluderer nu indsatser omkring tidlig opsporing, løbende risiko-vurdering, ernæring og palliation, og har et stærkere fokus på implementeringsopgaven.

Den væsentligste organisatoriske ændring er flytning af den specialiserede rehabilitering fra hospitaler til kommuner. En lignende ændring er gennemført i forløbsprogrammet for hjertesygdom med en organisatorisk flytning af den non-farmakologiske del af fase 2 rehabiliteringen fra hospitaler til kommuner.

Flytningen af dele af rehabiliteringsopgaven fra hospitalerne til kommunerne skal gøre det lettere for borgerne i målgruppen at tage imod et tilbud om rehabilitering, fordi det flyttes tættere på den enkelte. Nærhed og dermed større tilgængelighed er vigtige forudsætning for, at flere borgere kan deltage i, og dermed få gavn af, rehabiliteringstilbuddene. Samtidig vil det også være forventningen, at flere gennemfører forløbene med bedre mestringsevne og indsigt i egen sygdom til følge.

I forhold til den økonomi, der er forbundet med implementeringen af programmet, er der en udfordring med kvaliteten af data. Især når det handler om at estimere størrelsen af den relevante population som fremadrettet forventes at modtage et rehabiliteringsforløb i kommunerne. Derfor er de økonomiske estimater forsat behæftet med nogen usikkerhed (se vedhæftede økonominotat).

En usikkerhed der også bunder i, hvor mange flere borgere der fremadrettet vil tage imod tilbuddet om rehabilitering, fordi det flytter tættere på borgernes bopæl.

Opfølgning på økonomi

Usikkerheden afspejler sig også i de forudgående drøftelser og tilkendegivelser, som er gået forud for fremlæggelsen i Sundhedsstyregruppen. DKS behandlede således forløbsprogrammet for KOL på et møde den 18. august. Forud for mødet havde kommunerne haft lejlighed til at komme med skriftlige kommentarer til det reviderede forløbsprogram.

Der blev på mødet udtrykt tilfredshed med, at den nødvendige tilretning af forløbsprogrammet havde fundet sted. Derudover var der fra mødedeltagerne fokus på:

• Behov for en fokuseret monitorering af forløbsprogrammet – ikke mindst i forhold til økonomien. Særlig opmærksomhed bør rettes mod betydning af de borgere, der indtil nu har modtaget specialiseret genoptræning i hospitalsregi, men som følge af forløbsprogrammet overgår til en kommunal indsats.

• Kommunerne ønsker at etablere en kvoteordning i forhold til de borgere, der tidligere ville have modtaget specialiseret genoptræning i hospitalsregi, men som i det reviderede forløbsprogram skal modtage en kommunal indsats. Ud fra de tilgængelige data vil en kvote på denne gruppe af borgere være ca. 375 personer i hele Region Midtjylland.

• Kommunerne har i forløbsprogrammet en opgave i forhold til kostvejledning af borgere med KOL. Derimod har kommunerne ikke en forpligtigelse i forhold til diætistbehandling (kliniske diætister).

For at konkretisere de ovenstående punkter foreslås, at der nedsættes en midlertidig faglig arbejdsgruppe. Et kommissorium for arbejdsgruppen udarbejdes af Sundhedsaftalesekretariatet og godkendes af formandskabet for sundhedsaftalen.

Denne arbejdsgruppe bør ses i sammenhæng med selve implementeringen af forløbsprogrammet og det forberedende arbejde, der skal munde ud i implementeringen af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Der er således ved at blive nedsat lokale implementeringsgrupper i klyngerne, som formodes at kunne understøtte de respektive implementeringsindsatser og bistå med indsigt og viden om, hvordan ændringerne i forløbsprogrammet påvirker ressourceforbruget i de enkelte sektorer.

Desuden ønsker den regionale akutstyregruppe, at der nedsættes en fælles tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal se på forløb og forebyggelse af akutte indlæggelser for kendte borgere med KOL.

Processen for forløbsprogrammet for KOL

Forløbsprogrammet for KOL forventes godkendt på møde i Sundhedsstyregruppen 6. september 2017. Programmet vil blive videresendt til Sundhedskoordinationsudvalget med henblik på godkendelse den 9. oktober og herefter til godkendelse i kommuner og i regionen. Forventningen er, at forløbsprogrammet kan være endeligt godkendt inden nytår og derfor kan træde i kraft fra 1. januar 2018. Primo maj forventes programmet af være implementeret på alle hospitalsenheder og i kommunerne.

Det skal understreges, at der efter den 6. september fortsat vil være udeståender i forløbsprogrammet, inden revisionen er fuldstændig tilendebragt. Telemedicinsk hjemmemonitorering skal indarbejdes i programmet, når såvel de sundhedsfaglige indsatser som organisering er godkendt af Sundhedsstyregruppen. Der skal også fastlægges en fælles fremadrettet strategi for monitorering af kronikerindsatsen og herunder forløbsprogrammerne, som efterfølgende skal indarbejdes. Hvorvidt en ny overenskomst med PLO kan få betydning for forløbsprogrammet er på nuværende tidspunkt uvist.

Indstilling godkendt. Den regionale akutstyregruppes ønske om, at der nedsættes en fælles tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal se på forløb og forebyggelse af akutte indlæggelser for kendte borgere med KOL, integreres i den arbejdsgruppe, der blev nedsat under punkt 7.

• forlobsprogram-KOL- opdateret version august 2017
• Økonomi notat juli 2017

På Sundhedsstyregruppens møde den 19. maj 2017 blev det besluttet, at arbejdet med en fælles aftale om IV-behandling opdeles, så der forelægges forslag til den faglige og borgerrettede del af en samarbejdsaftale, før der tages hul på det egentlige arbejde med økonomidelen.

På den baggrund arbejdes der med en tilretning af den sundhedsfaglige samarbejdsaftale. Aftalen skal tydeliggøre forudsætningerne og specificere omfanget samt de aktivitetsmæssige implikationer af aftalen. Der er enighed om, at fra et patientperspektiv er IV-behandling i det nære sundhedsvæsen et attraktivt og bedre alternativ end indlæggelse på sygehus.

For økonomidelen er der udarbejdet et forslag til en model, der skal danne grundlag for estimering af aktivitetsvolumen og afledt heraf kommunalt udgiftsniveau ved eventuel tiltrædelse til aftalen. I forhold til de ressourcemæssige konsekvenser i sygehusregi har det ikke været muligt at lave en samlet beregning, idet en række omkostninger indeholdt i gennemsnitsomkostningen ikke vil kunne kapitaliseres.

Såfremt principperne godkendes, arbejdes der efter behandling i Sundhedsstyregruppen videre med den sundhedsfaglige aftale og estimat af volumen og økonomi. Dette foregår i regi af den nedsatte ledelsesgruppe og de to tværsektorielle baggrundsgrupper, der også har bistået i overvejelserne om principper. På Sundhedsstyregruppens møde den 24. november 2017 præsenteres til endelig godkendelse den sundhedsfaglige aftale og belysning af økonomien ved udskrivelse til fortsat IV-behandling i nærmiljøet. Materialet forelægges for Sundhedskoordinationsudvalget den 11. december 2017.

Den sundhedsfaglige samarbejdsaftale

Der tages udgangspunkt i den sundhedsfaglige aftale, som også tidligere har været forelagt Sundhedsstyrgruppen og indeholder følgende afgrænsninger:

• Målgruppe: Patienter over 15 år med behov for iv-væske eller iv-antibiotika uden skelen til behandlingslængde samt uden skelen til hvilket hospital i regionen patienten udskrives fra
• Alle medicintyper
• De to første behandlinger foretages i hospitalsregi
• Behandlinger med maksimalt tre indgifte om dagen
• Ingen begrænsning i udstyr / IV-adgange. Der anvendes forfyldte sprøjter
• Medicin og væske udleveres fra hospitalet
• Kommunen leverer almindelig og ofte anvendte remedier, og hospitalet leverer specifikke anvendte remedier.

Det skal nævnes, at i forbindelse med drøftelserne af den sundhedsfaglige aftale er muligheden for at anvende elastomerisk pumpe blevet nævnt. Det er blevet fremført, at i tilfælde hvor pumpen anvendes, ændres den kommunale sygeplejerskes besøg fra tre til ét besøg i døgnet. Samarbejdssekretariatet er ved at afdække pumpens muligheder.

Ledelsesgruppen foreslår, at ovenstående principper godkendes, og at godkendelse af endelig sundhedsfaglig aftale sker samtidig med behandlingen og stillingtagen til økonomidelen.

De økonomiske præmisser

Der kan anvendes mange forskellige modeller, og området er udfordret af, at der ikke foreligger valide data om udgiftsniveau og volumen. Ved at lægges sig fast på en konkret beregningsmodel opnås ikke endegyldig viden, men modellen kan give et estimat på økonomi og volumen og et udgangspunkt for, at der fremadrettet på kontrolleret vis kan gøres erfaringer med indsats og økonomi.

Ledelsesgruppen har drøftet den beregningsmodel, man har anvendt i Region Syddanmark, og har en fælles forståelse af, at den kan danne grundlag for at få belyst de økonomiske konsekvenser.

Ledelsesgruppen foreslår derfor, at Sundhedsstyregruppen anvender samme beregningsmodel (vedlagt), som er besluttet i Det Administrative Kontaktforum i Region Syddanmark (svarende til Sundhedsstyregruppen). Ledelsesgruppen foreslår endvidere, at Region Syddanmarks beregninger, sammen med tal fra samarbejdet mellem HE Midt og Viborg Kommune, anvendes til at ekstrapolere tallene til hospitalerne og kommunerne i Region Midtjylland.

Estimaterne fra Region Syddanmark betyder fx, at regnestykket for et gennemsnitligt patientforløb ved IV-antibiotikabehandling er ((16 x 356 kr.) + 356 kr.) = 6.052 kr. pr. patientforløb (Region Syddanmarks model, side 12).

Tilsvarende har Region Syddanmark estimeret, at de gennemsnitlige udgifter til medicin pr. patientforløb er 1.230,50 kr. (Region Syddanmark s. 13).

Region Syddanmarks beregningsgrundlag ligger væsentligt under de tal, som er fremkommet ved tidligere beregninger i Region Midtjylland. Det skyldes blandt andet, at man i Region Syddanmark har valgt, at journalskrivning, uddannelse, sygdom, ferie mv ikke er en del af beregningsgrundlaget.

Ud over ovennævnte vil hospitalet have udgifter til diagnosticering af patienten, anlæggelse af IV-adgang og opstart af behandlingen, rådgivning af kommunale sygeplejersker ifm behandlingen. Behandlingen kan opstartes ambulant (fx ved behandling med væske) eller stationær. Såfremt hospitalsbehandlingen opstartes efter indlæggelse, kan der i princippet tales om en besparelse på sengeplads, behandlingstid, mad og vask. Besparelsen er dog relativ, idet der i stedet kommer nye patienter. Opgaveoverdragelsen skal derfor nærmere ses som en bedre kapacitetsudnyttelse på hospitalerne.

Kommunerne kan komme i den situation, at de først betaler medfinansiering af en indlæggelse og efterfølgende afholder omkostninger til færdigbehandling i eget hjem. Der vil omvendt også ske en takstreduktion som følge af tilpasning af takster ved ændret opgaveløsning.

Proces for beregning af økonomi

Ledelsesgruppen foreslår, at modellen fra Syddanmark gennemskrives i forhold til Region Midtjylland, herunder at den tilpasses de beslutninger, der ligger i den sundhedsfaglige del af aftalen. Estimat for volumen og økonomi i de enkelte kommuner foretages på baggrund af beregningsgrundlaget i Region Syddanmark og tal fra samarbejdet mellem HE Midt og Viborg Kommune, som er det samarbejde her i regionen, der har det største volumen og lægger sig tættest op af ovenstående sundhedsfaglige rammer for aftalen. Ved gennemskrivning af beregningsmodellen beskrives endvidere muligheden for at anvende elastomerisk pumpe.

Ledelsesgruppen foreslår, at der tages initiativ til at planlægge monitorering af indsatsen for at belyse, om man holder sig inden for rammen, og de præmisser man havde sat.

Patientoplevet kvalitet

Der er en forståelse af, at de fleste patienter og pårørende foretrækker behandling i eget hjem, såfremt det kan foregå på samme faglige niveau som på hospitalet. Der er mulighed for at være tæt på sin dagligdag og drage nytte af det sociale nærmiljø, og for de ældre og svageste patienter kan behandlingen i nærmiljøet betyde mindre konfusion og en forventet mindre nedsættelse af funktions- og aktivitetsniveau end ved indlæggelse. For den erhvervsaktive del af målgruppen skaber behandling i nærmiljøet mulighed for kortere sygemelding.

Tidligere undersøgelser viser, at blandt andet oplevelse af godt samarbejde mellem hospital og kommune og information om forløbet er afgørende for den patientoplevede kvalitet. Parallelt med monitorering af volumen og økonomi gennemføres en undersøgelse af den borgeroplevede kvalitet, fx ved interviews / spørgeskemaer i alle deltagende kommuner.

Indstilling godkendt med bemærkning om, at der fortsat ikke er fastsat en takst til brug i beregningsmodellen.

Poul Michaelsen præsenterede overvejelser bag principper for beregning af økonomi. Plancher er vedlagt. Ledelsesgruppen har haft fokus på kvalitet for borgerne samt at tydeliggøre omfang og afgrænsning med henblik på at tydeliggøre den forventede kommunale økonomi for at skabe så meget sikkerhed som muligt for kommunerne ift., hvad det er for en aktivitetsmængde, de vil stå overfor. Hertil kommer fokus på, at hospitalerne sikrer, at andre løsninger som fx tabletbehandling er overvejet. I forlængelse heraf forestår et arbejde med at afklare mulighed for brug af en pumpe. Ledelsesgruppen arbejder endvidere med forslag til løbende opfølgning på data og aktivitet, herunder evt. anvendelse af en kvotemodel.

• Region Syddanmark_model_opgaveoverdragelse_DAK_22-6-17
• PP_SSG0609_IV_2version_pdf

Sundhedskoordinationsudvalget godkendte den 27. marts 2015 aftalen om personlig hjælp, hjælp til kommunikation samt ledsagelse i forbindelse med hospitalsbehandling. Det fremgår af aftalen, at den skal evalueres et år efter ikrafttrædelse.

Ledsageraftalen har til formål at sikre, at borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer får den nødvendige personlige hjælp, hjælp til kommunikation og ledsagelse i forbindelse med behandling på hospitalet. Aftalen indebærer, at hospitalerne finansierer udgifterne til det kommunale personale, som ledsager en borger, når hospitalet har godkendt, at borgeren får en ledsager med.

Aftalen er blevet revideret af en tværsektoriel arbejdsgruppe.

De væsentligste ændringer er:

• Standardkontrakten er ændret
• Hospitalet er ansvarlig for at udfylde og sende standardkontrakten til kommunen
• Der er tilføjet en blanket til afregning
• Aftalens layout er ændret
• Aftalens hovedelementer er blevet fremhævet
• Målgruppen er blevet præciseret
• Det er blevet tydeliggjort, at kommunen kun kan ledsage en borger, hvis kommunen har det nødvendige personale til rådighed
• Ledsagerens opgaver er blevet præciseret
• Muligheden for at indgå en generel aftale om ledsagelse for en borger, som har et serielt forløb
• Ansvaret for ledsageren er præciseret
• Ledsagelse af respirationspatienter reguleres i "Samarbejdsaftale mellem Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner vedr. fælles hjælpeordninger for borgere med kronisk respirationsinsufficiens"
• Ledsagelse for borgere på regionale sociale tilbud er indarbejdet
• Ledsagelse for borgere til specialtandplejen er indarbejdet
• Ledsagelse for borgere, som behandles udenfor Region Midtjylland er indarbejdet
• Ledsagelse for borgere, som behandles på privathospitaler er indarbejdet

Den reviderede ledsageraftale træder i kraft den 1. november 2017. Aftalen blev godkendt af Sundhedsstyregruppen den 6. september 2017.

Aftalen findes her: http://www.sundhedsaftalen.rm.dk/om-sundhedsaftalen/samarbejdsaftaler/ledsageraftale/

Klyngerne er ansvarlige for at implementere aftalen, og de skal sikre, at aftalen er kendt på alle hospitaler/afdelinger (somatik og psykiatri) og i alle kommuner i klyngen.

Sundhedsaftalesekretariatet afklarer, om der skal indgås en særlig aftale med Samsø Kommune, som følge af kommunens ø-status.

I forbindelse med revisionen af aftalen er hospitalernes og Regionspsykiatriens udgifter til ledsagelse opgjort for andet halvår 2015 og hele 2016. Udgifterne fremgår af nedenstående tabeller:

 Oversigten viser, at der er stor forskel på, i hvor høj grad ledsageraftalen bliver anvendt på hospitalerne og i Regionspsykiatrien. 

Indstilling fulgt.

Orientering om drejebog for etableringen af Steno Diabetes Center Aarhus

Regionsrådet godkendte den 23. august 2017 det samlede aftalegrundlag for samarbejdet med Novo Nordisk Fonden og etableringen af et Steno Diabetes Center Aarhus (SDCA). Herefter forventes aftalegrundlaget forelagt Novo Nordisk Fondens bestyrelse først i september, der på denne baggrund vil udmelde rammen for den endelige donation. Visionen er, at etableringen af Steno Diabetes Center Aarhus skal gøre en forskel for alle patienter med diabetes i Region Midtjylland. Indfrielsen af visionen fordrer, at der etableres et tæt samarbejde med bl.a. kommuner og almen praksis i Region Midtjylland omkring udfoldelsen af de aktiviteter, der er beskrevet i drejebogen for Steno Diabetes Center Aarhus. Etableringen af et fagligt netværk (Diabetesnetværk Midtjylland) med henblik på at understøtte samarbejde om udvikling og implementering vil udover hospitalerne i regionen også involvere almen praksis og kommunerne, hvilket skal nærmere beskrives i en gensidig dialog (jvf. kapitel 7). Som et særkende skal Steno Diabetes Center Aarhus forske i, udvikle og facilitere samarbejde om en sammenhængende indsats for diabetespatienter mellem sektorer. Dette vil involvere et tæt samarbejde med almen praksis og kommunerne i regionen (kapitel 5). Endvidere vil en del af bevillingen rettet mod det tværsektorielle fokusområde understøtte forskning samt etableringen af konkrete samarbejdsprojekter med tværsektorielt perspektiv inden for forebyggelse, behandling og tidlig opsporing (kapitel 5). Endelig etableres i regi af SDCA og med udgangspunkt i de erfaringer, der opbygges, efteruddannelses-initiativer også rettet mod sundhedsprofessionelle i kommuner og almen praksis (kapitel 4). Forudsat godkendelse også i Novo Nordisk Fondens bestyrelse påbegyndes implementeringen af Steno Diabetes Center Aarhus umiddelbart herefter (forankringen herfor er beskrevet i vedlagte kommissorium). Som en del af implementeringen vil der i efteråret blive taget initiativ til en indledende dialog omkring organiseringen af samarbejdet og den videre udmøntning med kommuner og almen praksis i Region Midtjylland.  

Link til drejebog:

http://www.rm.dk/politik/regionsradets-moder/dagsordener/#SamarbejdemedNovoNordiskFondenomStenoDiabetesCenterAarhussamthovedvilkårforaftalemellemRegionMidtjyllandogAarhusUniversitetsForskningsfond(Forum)

Orientering om status for DÆMP satspuljeprojektet 'Det rette tilbud til borgerne fra første kontakt' og ansøgning til Folkesundhed i Midten

Der orienteres om status for det tværsektorielle projekt "Det rette tilbud til borgerne fra første kontakt", som gennemføres i regi af Sundhedsstyregruppen med tilskud fra satspuljen for de svageste ældre medicinske patienter.

Der er særligt fokus på evaluering, idet det er hér projektet i særlig grad har haft behov for tilpasning i forhold til den oprindelige projektbeskrivelse. Desuden giver nedenstående en opdatering af den retning, formandskabet og projektledelsen har lagt for projektet. Status for de enkelte delprojekter gives i klyngesammenhæng.

Baggrund

I 2016-19 gennemføres syv nationale satspuljefinansierede projekter målrettet de svageste ældre medicinske patienter. Region Midtjylland og kommunerne i regionen har fået bevilget 15,7 mio. kr. til projektet "Det rette tilbud til borgerne fra første kontakt". Projektet er inddelt i et delprojekt for hver klynge: Klyngerne Randers og Midt har fokus på visitationen forud for indlæggelse (spor 1) og Aarhus, Vest og Horsens har fokus på opfølgning inden for 24 timer efter udskrivelse (spor 2).

Der er nedsat et formandskab for projektet og etableret en projektgruppe på tværs af de fem delprojekter. Delprojekterne er forskellige steder i opstarten af de modeller, de vil afprøve / udvikle på, men alle skal være klar til at levere data på CPR-niveau til den nationale evaluering fra 1. januar 2018.

1. Evaluering: Hvad får vi svar på og hvad kan sammenlignes på tværs af delprojekterne?

I regi af satspuljen for de svageste ældre gennemføres en national evaluering af i alt syv satspuljeprojekter. I den henseende anses de fem delprojekter i Region Midtjylland som ét projekt. Evalueringen giver på Regions Midtjyllands samlede projekt og på de to spor bud på oplevet klinisk kvalitet og økonomi. Det måles ved antallet af gennemførte interventioner, omkostningsniveau samt akutte indlæggelser / genindlæggelser inden for en uge efter udskrivelse. Evalueringen er baseret på registeranalyse. Hertil kommer fokusgruppeinterviews på tre tidspunkter i projektperioden, som skal afdække forventninger og forudsætninger i forhold til de afprøvede modeller samt udvikling i projektperioden.

Den nationale evaluering fortæller således ikke noget om effekten i det enkelte delprojekt. Samtidig er de fem delprojekter tilpasset ønsker og vilkår i de fem klynger og med mindre forskelle i målgruppeafgrænsningen. Det vil derfor ikke være muligt at sammenligne på tværs.

I Sundhedsstyrelsens overordnede mål med satspuljemidlerne er det væsentligt at få viden om hvilke organiseringer, der sikrer bedst sammenhæng i indsatsen. Samme målsætning ligger implicit i Region Midtjyllands projekt, idet det er valgt at afprøve fem forskellige måder at tilrettelægge indsatsen. Projektledelsen vil sammen med ekstern evaluator drøfte fokusgruppeinterviewenes mulighed for at afdække effekten af de valgte modeller / måder at organisere indsatsen. I så fald det ikke er tilstrækkeligt, overvejes det at søge eksterne midler.

2. Ansøgning om forskningsmidler for at få viden om den borger- og brugeroplevede kvalitet

Et væsentligt mål bag den fælles satspuljeansøgning, som blev sendt fra Region Midtjylland, var at få viden om den borger- og pårørendeoplevede tryghed i de fem typer af indsatser.

Såfremt det fortsat skal være muligt at opnå viden om den borger- og brugeroplevede kvalitet, skal det ske ved, at Region Midtjylland og kommunerne finder yderligere midler. Baggrunden herfor er, at der i satspuljen er afsat særskilte midler til ekstern, national evaluering. Region Midtjylland (og andre regioner) har derfor fået afslag fra Sundhedsstyrelsen på ansøgning om at benytte dele af satspuljemidlerne til evaluering lokalt. Der er derfor etableret samarbejde med Defactum om at gennemføre et forskningsprojekt, hvor casestudier fra delprojekterne kan give detaljeret viden om den borger- og brugeroplevede kvalitet. Brugere omfatter også samarbejdsparterne i projektets udførende niveau - særligt almen praksis.

Undersøgelse af den borger- og brugeroplevede kvalitet vil ikke direkte kunne sammenligne den kvalitative effekt på tværs af delprojekterne, men vil kunne give ensartet viden om den oplevede kvalitet i indsatserne fra et brugerperspektiv.

Midler til forskningsprojektet søges hos Folkesundhed i Midten og ønskes gennemført i perioden 2018-19. Fra delprojekternes side vil et samarbejde om et forskningsprojekt kræve, at der bruges tid på at levere information til brug i de konkrete cases, der udvælges. En del af den information vil formentlig ligge i de datatræk, der i forvejen skal leveres til ekstern evaluator, men der kan være behov for at levere andre informationer.

Den Kommunale Strategiske gruppe (DKS) har på møde den 18. august 2017 bekræftet kommunernes opbakning til et forskningsprojektet om den bruger- og borgeroplevede kvalitet i satspuljeprojektet.

Såfremt det viser sig, at ekstra finansiering til evaluering af den borger- og brugeroplevede kvalitet ikke tilvejebringes, vil der senere blive forelagt en sag for Sundhedstyregruppen om justering af projektbeskrivelse og formål. Justeret projektbeskrivelse skal efterfølgende godkendes i Sundhedsstyrelsen med henblik på at fastholde bevillingen.

3. Data: Vigtige for at kunne måle indsatsens effekt - men en udfordring at indsamle

Der er brugt meget tid på at få styr på indikatorer og datakilder til brug i den samlede, nationale evaluering. Den gennemføres af Implement Consulting og KORA og har primært fokus på registerbaserede data. De fleste af de registerbaserede data, der efterspørges, handler om at trække data fra de kommunale omsorgsregistre, hvilket medfører et mærkbart ressourcetræk i kommunerne. Udfordringen har tydeliggjort behovet for at sikre såvel horisontal som vertikal kommunikation om tværsektorielle projekter. Det gælder både formål, sammenhæng til andre indsatser og opgavemæssige omfang.

Fokus har derfor også været på at sikre en god dokumentationsstrategi, så de rette data ligger i systemerne og kan trækkes særskilt for de enkelte delprojekter.

4.  Læringsfællesskaber: Formål før, under og efter

En del af projektet er, at der årligt holdes et læringsfællesskab på tværs af de fem delprojekter. Formandskabet og den fælles projektledelse har valgt, at det allerede tidligt i processen skal lægges vægt på at videndele om udfordringer og projektovervejelser. I eksistensberettigelsen for en konstruktion med fem delprojekter, anses det for at være væsentligt, at de enkelte delprojekter ikke lever "et stille liv" uden at kende de forskellige indsatser på tværs af klyngerne.

Omdrejningspunktet for læringsfællesskabet i 2017 bliver samarbejdet med de praktiserende læger og udbredelse af kendskab til projekterne. Den lægelige koordinator i Region Midtjylland har givet tilsagn om at deltage som oplægsholder.

5. Formidling og ledelsesfokus

Formandskabet lægger vægt på udbredelse af projektets status og fremdrift. Derfor vil der løbende blive orienteret om status i klyngestyregrupper, Sundhedsstyregruppen og til almen praksis.

Delprojekterne er desuden blevet opfordret til at bruge de kommunalt-lægelige udvalg (KLU), klyngestyregrupper, praksiskoordinator og eventuelt kommunale praksiskonsulenter. Delprojekterne er endvidere blevet opfordret til at formidle gode enkelthistorier til den lokale presse og med henvisning til, at indsatsen er en del af det fælles satspuljeprojekt.

Indstilling fulgt.

• Kommissorium_overgangssekretariat_250817

Intet under dette punkt.