Hjerneskadesamråd for voksne - Møder og referater

• Direktør Ulrik Johansen, Favrskov Kommune, kommunal formand
• Sygeplejefaglig direktør Mette Fjord Nielsen, Hospitalsenheden Midt, regional formand
• Socialchef Runa Steenfeldt, Randers Kommune
• Voksenhandicapchef Jenny Groth Bjerking, Hedensted Kommune
• Arbejdsmarkedschef Charlotte Burvil, Viborg Kommune
• Sundhedschef Pernille Kloster Aalund, Lemvig Kommune
• Faglig konsulent Helle Mørn, Aarhus Kommune
• Udviklingskonsulent Charlotte Brøndum, Silkeborg Kommune
• Hjerneskadekoordinator Birgit Madsen, Ringkøbing-Skjern Kommune
• Ledende terapeut Helle Dybkjær, Regionshospitalet Hammel Neurocenter
• Ledende overlæge Kåre Eg Severinsen, Regionshospitalet Hammel Neurocenter
• Oversygeplejerske Louise Lindenmayer, Hospitalsenheden Midt
• Oversygeplejerske Birgitte Egholm Jacobsen, Hospitalsenheden Vest
• Overlæge Dorte Damgaard, AUH
• Områdeleder Ann-Christina Frederiksen, Psykiatri og Social
• Afdelingsleder Lone Aagaard, Psykiatri og Social
• Praktiserende læge Estrid Muff Aagaard
• Konsulent Thorbjørn Aagaard, Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland
• Specialkonsulent Tina Dyrby Svanholm, Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland
• Fuldmægtig Charlotte Jensen, Sundhedsplanlægning

Der er afbud fra Charlotte Burvil.

Der var afbud fra Runa Steenfeldt, Lone Aagaard og Charlotte Burvil.

Helene Forsberg Nissum deltog i stedet for Charlotte Burvil.

Formandskabet opfordrede til, at medlemmerne prioriterer at deltage fysisk i mødet frem for at deltage på video.

Link til referat fra mødet den 1. marts 2023: Dagsordner og referater fra Hjerneskadesamrådet for voksne - Sundhedsaftalen (rm.dk)

Hovedpunkter fra referatet:

• Helle Dybkjær undersøger, om de to videnscentre kan afholde et webinar om synsrehabilitering. Videnscentret i Øst har tidligere afholdt et webinar om emnet.
• Fællesmøde mellem de to hjerneskadesamråd afholdes hvert andet år.
• Revideret auditskabelon og procesplan for audit præsenteres på dette møde.
• Regionshospitalet Hammel Neurocenter kontakter de 5 klynger og afdækker, om klyngerne er interesserede i at indgå i et formaliseret samarbejde med Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Der orienteres om status på dette møde.
• Hjerneskadesamrådet arbejder ikke videre med at finde tværsektorielle data.
• Hjerneskadesamrådet besluttede, at der ikke er behov for at udvikle et e-læringsprogram om udskrivelse af voksne med erhvervet hjerneskade.

Dagsordenen og referatet blev godkendt.

Helle Dybkjær orienterede om, at de to videnscentre ikke på nuværende tidspunkt arbejder med kompetenceudvikling inden for synsrehabilitering.

Følgende blev aftalt på Hjerneskadesamrådets møde den 1. marts 2023:

Kvantitative data:

• Sekretariatet indhenter data fra kommunerne og hospitalerne. Sekretariatet retter henvendelse til klyngerne og KOSU, hvori der anmodes om at få tilsendt de ønskede data
• Data indhentes i oktober (første gang i oktober 2023) og drøftes på førstkommende møde i Hjerneskadesamrådet

Journalaudit:

• Audit gennemføres første gang oktober 2024
• Der udvælges 10 cases pr. klynge
• Cases udvælges ud fra følgende kriterier: Alle kommuner og begge typer GOP'er
• Arbejdsgruppen og Charlotte Jensen udarbejder en procesplan for gennemførelse af journalaudit, som behandles på Hjerneskadesamrådets møde den 14. juni

Vidensdeling:

• Dette afklares på næste møde

Patient-/borgerinddragelse:

• Der skal udarbejdes et spørgeskema med henblik på at afdække patienterne/borgernes oplevelser af forløbene
• DEFACTUM og evt. medarbejdere fra kommunerne, kan hjælpe med at udforme spørgeskemaet. Dette afklarer sekretariatet. Det er ikke en forudsætning for godkendelse af auditskabelonen, at der foreligger et spørgeskema

På baggrund af drøftelserne på Hjerneskadesamrådets møde den 1. marts har arbejdsgruppen revideret auditskabelonen og indarbejdet en procesplan. Auditskabelonen er vedlagt.

Bemærkninger fra Arbejdsgruppen:

• Arbejdsgruppen foreslår, at data trækkes første gang i første kvartal 2024. Derved kan der trækkes data for hele 2023.
• Arbejdsgruppen bemærker, at det kan være vanskeligt for kommunerne at trække de ønskede data, da det er forskelligt, hvad kommunerne har prioriteret automatisk at kunne trække af data fra deres systemer. Data kan findes, men det er forskelligt, hvor ressourcekrævende det er, at trække data.
• Arbejdsgruppen foreslår, at der afsættes midler til at få en proceskonsulent til at facilitere alle journalaudits.
• Arbejdsgruppen foreslår, at der gennemføres 3 journalaudits: 1 for AUH og kommunerne i Horsens-, Randers- og Aarhusklyngerne, 1 for Hospitalsenhed Midt (HEM), Regionshospitalet Gødstrup (RHG) og kommunerne i Gødstrup- og Midtklyngerne samt 1 for Regionshospitalet Hammel Neurocenter og alle kommuner. Det foreslås, at HEM og RHG deltager i samme audit, fordi deres patienter kommer fra kommunerne i begge klynger.

Vedlagt er udkast til henvendelse til kommunerne ang. datatræk.

Vedlagt er eksempel på, hvordan afrapportering fra datatræk kan se ud - sekretariatet samler al data fra kommunerne og hospitalerne i skemaerne.

Eksempel fra Favrskov Kommune på, hvordan et kommunalt datatræk kan se ud, eftersendes.

Hjerneskadesamrådet skal afklare, hvordan vi sikrer vidensdeling fra journalauditten. Formandskabet foreslår, at klyngerne i forlængelse af auditten beskriver de gode eksempler og forslag til forbedringer, som de har identificeret i forbindelse med auditten. Sekretariatet udarbejder her efter en fælles auditrapport, som indeholder konklusionerne fra de lokale journalaudits. Auditrapporten kan drøftes i Hjerneskadesamrådet og efterfølgende præsenteres for Sundhedsstyregruppen med henblik på vidensdeling.

Hjerneskadesamrådet skal udarbejde et spørgeskema, som kan anvendes til at afdække patienternes/borgernes oplevelse af forløbene. Formandskabet foreslår, at Hjerneskadesamrådet nedsætter en arbejdsgruppe, som beskriver følgende:

• Hvor mange patienter/borgere skal spørges?
• Hvornår udleveres spørgeskemaerne? Vælger vi en afgrænset periode, eksempelvis efteråret 2024, hvor der også gennemføres journalaudit?
• Hvem sørger for at udlevere spørgeskemaerne - hospitalet og/eller kommunen - og hvornår i patientforløbet udleveres spørgeskemaerne?
• Hvem samler op på besvarelserne?

Gruppen kan f.eks. tage udgangspunkt i de spørgeskemaer, der blev udarbejdet i forbindelse med projektet Indtryk og Udtryk, LUP og Regionshospitalet Hammel Neurocenter:

Spørgeskemaer fra Indtryk og Udtryk:

• Spørgeskema til pårørende: Microsoft Word - Pårørendeskema marts 2019.docx (hospitalsenhedmidt.dk)
• Spørgeskema til patient på hospitalet: sporgeskema-patient_hospital_januar-2021-indtryk--udtryk.pdf (hospitalsenhedmidt.dk)
• Spørgeskema til patient i kommunen: sporgeskema-patient_kommunalt_januar-2021-indtryk--udtryk.pdf (hospitalsenhedmidt.dk)

Spørgeskema LUP 2023: T1_T2_T3_indlagte og ambulante patienter_LUP Somatik_2023.pdf (regionh.dk)

Spørgeskema fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter: Vedlagt som bilag. Spørgeskemaet er implementeret.

Auditskabelonen blev godkendt med enkelte ændringer. Revideret auditskabelon er vedlagt.

Procesplan for audit blev godkendt.

Udkast til henvendelse til kommunerne ang. datatræk blev godkendt.

Charlotte Jensen afklarer med formandskabet for sundhedsaftalen, om der kan bevilges midler til en proceskonsulent, som kan facilitere de tre journalaudits. Charlotte Jensen afklarer endvidere, hvem der kan være proceskonsulent.

Sekretariatet udarbejder et notat med konklusionerne fra journalaudit, når journalaudit er gennemført. Notatet præsenteres for Sundhedsstyregruppen og Sundhedssamarbejdsudvalget og evt. på en temadag. Vi skal være opmærksomme på, at audit kun omfatter få forløb og, at det derfor kan være vanskeligt at drage konklusioner på baggrund af audit.

Charlotte Jensen afklarer med regional og kommunal jurist, om der skal indhentes samtykke fra patienterne. Når der er tale om kvalitetsarbejde, må hospitalerne gerne slå op i journalerne uden samtykke.

Det blev besluttet, at Hjerneskadesamrådet ikke arbejder med patienternes oplevelse af forløbene på nuværende tidspunkt. Der nedsættes derfor ikke en arbejdsgruppe, som skal udvikle et spørgeskema.

• spørgeskema patienter - RHN
• Dataudtræk region og hospitaler
• Henvendelse til kommunerne ang datatræk
• Auditskabelon 200623

Punktet er udsat fra sidste møde.

Der er aftalt følgende i Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade om udskrivningsmøder:

"Ved komplekse forløb kan der supplerende til den skriftlige kommunikation være behov for et udskrivningsmøde mellem patient, pårørende, kommune og hospital. Det vurderes i hvert forløb, om der er behov for et udskrivningsmøde.

Udskrivningsmødet afholdes rettidigt inden udskrivelsen, og datoen kendes 5 dage før mødet. Udskrivningsmødet kan være virtuelt eller med fysisk fremmøde. Der udsendes fælles dagsorden forud for mødet. Mødet afsluttes med fælles opsamling, og konklusion på drøftelser og aftaler. Mødeformålet formidles til patient, pårørende og øvrige deltagere ved mødeinvitationen, og det skal være afstemt mellem deltagerne inden mødet. Regionshospitalet Hammel Neurocenter er ansvarlig for udarbejdelse af dagsorden og referat til udskrivningsmøderne.

Ved særlig komplekse forløb kan der være behov for en forudgående faglig dialog mellem kommune og hospital. Ved tvivl om niveauet for genoptræningsplanen kan der være gensidig drøftelse mellem hospital og kommune inden udskrivelsesmødet.

Overordnet formål med udskrivningsmøder er:

• At yderligere oplysninger kan udveksles mellem deltagerne for derved at kunne vurdere behov for rehabiliteringsindsats samt belyse muligheder og afklare patienternes/borgernes ønsker hertil
• At borger og pårørende oplyses om forløbets næste trin efter udskrivelse
• At borger og pårørende orienteres om de aktuelle kommunale kontaktpersoner og har mulighed for at få afklaret spørgsmål"

Hjerneskadesamrådet bedes afklare, om der skal udarbejdes en standarddagsorden til udskrivningsmøderne. Det skal i den forbindelse overvejes, om en standarddagsorden er en kvalitetsforbedring, eller om det bliver for rigidt at afholde udskrivningsmøderne, hvis der udvikles en standarddagsorden. Der kan være fordele og ulemper ved en fast struktur.

Følgende fremgik af dagsordenen til mødet den 1/3: "Hvis Hjerneskadesamrådet beslutter, at der skal udarbejdes en standarddagsorden, skal Hjerneskadesamrådet udpege en eller flere repræsentanter fra kommunerne og Regionshospitalet Hammel Neurocenter, som udarbejder udkast til en standarddagsorden for udskrivningsmøder."

Socialrådgiverne på Regionshospitalet Hammel Neurocenter har efterfølgende ændret deres opgaveportefølje, hvilket betyder, at det fremover er de enkelte teams og ikke socialrådgiverne, der indkalder til udskrivningsmøder. Socialrådgiverne har i den forbindelse videreudviklet den standarddagsorden, de bruger i forvejen, for at hjælpe de forskellige teams med at afholde udskrivningsmøderne. Standarddagsordenen er revideret på baggrund af Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade.

Hjerneskadesamrådet bedes vurdere, om de kommunale medlemmer kan godkende vedlagte udkast til standarddagsorden, eller om den skal kvalificeres af kommunale repræsentanter.

Standarddagsordenen godkendes på Hjerneskadesamrådets møde den 4. oktober 2023.

Der var enighed om, at udkast til standardskabelon til udskrivningsmøder kan anvendes.

Det blev fra kommunal side fremført, at kommunerne skal være med til at godkende referaterne og, at referaterne sendes via MedCom således, at de kan lægges i borgernes journaler. Dette forslag bakker Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) op om.

Der skal være en særlig opmærksomhed på, hvordan møderne bedst afholdes virtuelt - en Emma Gad for møder. Kommunerne og RHN har indledt et samarbejde herom.

• Dagsorden til udskrivelsesmøder fra Hammel Neurocenter

I flowdiagrammet for udskrivning fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) er det beskrevet, at patienterne i rehabiliteringsfasen kan komme på "week-end orlov" (Rehabiliteringsfase - Sundhedsaftalen (rm.dk) ). RHN er i nogle Plejeforløbsplaner begyndt at skrive, at patienten skal på "hjemmerehabilitering" i stedet for på "week-end orlov".

Der er behov for en fælles tværsektoriel forståelse af begrebet "hjemmerehabilitering", som anvendes på RHN, når patienter er hjemme i egen bolig som en del af deres forløb under indlæggelsen. Patienterne kan være hjemme over en week-end, eller i særlige tilfælde et par dage mere end det.

Der er behov for at få eksepmler på, hvornår det er en god prioritering, set fra RHN's faglige perspektiv. Samtidig er der behov for at præcisere, at det ikke medfører øgede opgaver for kommunen, når patienten er hjemme under sin indlæggelse.

Helle Dybkjær holder oplæg om emnet, og hun vil bl.a. komme ind på følgende:

• Hvilket begreb anvendes, når patienter er hjemme på orlov? Hvordan skal "hjemmerehabilitering" forstås, når Hammel Neurocenter anvender begrebet under indlæggelse? Hvem er målgruppen, og hvordan praktiseres det?
• Erstatter "hjemmerehabilitering" "orlov/weekendorlov"?
• Uddybning af at hjemmerehabilitering kan ses ind i en højspecialiseret indsats under indlæggelse, i enkelte forløb også mere end hen over en wekend. Er der tale om en højtspecialiseret indsats, når patienten er hjemme med tjeklister og opgaver 4 dage i ugen?
• Hvilke bestemmelser, der er i forhold til, hvis patienten kommer til skade i hjemmet på hjemmeorlov. Er patienten da kommet til skade under indlæggelse eller i hjemmet? Hvor ligger ansvaret?
• Hvor ligger det sundhedsretligt ansvar for patienten, hvis patienten modtager indsatser fra det kommunale omsorgssystem under opholdet i hjemmet?
• Hvordan finansieres det, når patienten er hjemme under sin indlæggelse (udgifter til hjemmepleje, sygepleje, medfinansiering af indlæggelse, med op til 4 af de 7 dage i hjemmet)?

Helle Dybkjær orienterede. Oplæg er vedlagt.

Hjerneskadesamrådet drøftede hjemmerehabilitering. Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) anvender som udgangspunkt hjemmerehabilitering til patienter, som skal udskrives med en genoptræningsplan til almen genoptræning. Formålet med hjemmerehabilitering er bl.a. at lette patienternes overgang fra fase 2 til fase 3 og give patient, pårørende og RHN en indsigt i, hvordan patienten kan klare sig i eget hjem.

Der er enighed om, at der er behov for at gennemgå nogle cases med hjemmerehabilitering for, at Hjerneskadesamrådet kan få et større indblik i hjemmerehabilitering, herunder kommunernes opgaver i forbindelse med hjemmerehabilitering, udgifterne til hjemmerehabilitering og omfanget af forløb, hvor patienterne får hjemmerehabilitering. Det er vigtigt at gennemgå cases med gode forløb og cases med mindre gode forløb med henblik på læring. Hjerneskadesamrådet tager ikke stilling til konkrete sager, men er et strategisk forum, som med afsæt i praksis drøfter, om der er behov for tilpasninger til forløb på tværs af sektorer eller anbefalinger til arbejdsmetoder.

Helle Dybkjær, Helle Mørn, Charlotte Brøndum, Birgit Madsen, Jane Mielche, Tina Dyrby Svanholm og Charlotte Jensen varetager ovenstående opgave og præsenterer deres afdækning på Hjerneskadesamrådets møde den 4. oktober eller på første møde i 2024. Gruppen aflarer i første omgang, hvordan opgaven gribes an. Derefter vil gruppen (eller dele af gruppen) gennemgå cases sammen med nogle hjerneskadekoordinatorer.

• Hjemmerehabilitering - oplæg Hjerneskadesamråd

Regionen/hospitalerne og kommunerne har forpligtet sig til at implementere følgende aftaler, som er relevante for hjerneskadeområdet:

• Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade: Voksne med erhvervet hjerneskade - Sundhedsaftalen (rm.dk)
• Samarbejdsaftalen om Apopleksiteams i Region Midtjylland - udgående og rådgivende funktioner for borgere med apopleksi på hovedfunktionsniveau: (Microsoft Word - F\346lles samarbejdsaftale - til godkendelse) (rm.dk)
• Samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse: Sektorovergang (rm.dk)
• Aftale om anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler, det regionale socialområde, kommuner og almen praksis i Region Midtjylland: Brev (rm.dk)
• Afklaringskatalog om behandlingsredskaber og hjælpemidler: afklaringskatalog.rm.dk

Regionen/hospitalerne og kommunerne har forpligtet sig til at gennemføre følgende audits, som er relevante for hjerneskadeområdet:

• Audit om Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade/audit på genoptræningsplaner (dataudtræk og journalaudit). Hjerneskadesamrådet udarbejder auditskabelon (jf. punkt 3 på denne dagsorden)
• Audit om Samarbejdsaftalen om Apopleksiteams i Region Midtjylland - udgående og rådgivende funktioner for borgere med apopleksi på hovedfunktionsniveau. Audit gennemføres lokalt i klyngerne. Auditskema fremgår af samarbejdsaftalen. Det skal bemærkes, at denne audit ikke længere skal gennemføres, da den audit, der gennemføres i forbindelse med Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade, omfatter hele hjerneskadeområdet
• Audit om Samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse. Audit blev gennemført i 2022

Orienteringen blev taget til efterretning.

Audit om Samarbejdsaftalen om Apopleksiteams i Region Midtjylland - udgående og rådgivende funktioner for borgere med apopleksi på hovedfunktionsniveau slettes fra oversigten, da denne audit ikke længere gennemføres.

Sekretariatet er ved at udarbejde en oversigt over organiseringen på hjerneskadeområdet, samarbejdsaftaler, audits og centrale begreber. Oversigten præsenteres på næste møde. Oversigten skal ligge som fast bilag til Hjerneskadesamrådets møder.

På Hjerneskadesamrådets møde den 1. marts blev det besluttet, at Regionshospitalet Hammel Neurocenter kontakter de 5 klynger og afdækker, om klyngerne er interesserede i at indgå i et formaliseret samarbejde med Regionshospitalet Hammel Neurocenter.

Helle Dybkjær orienterer om status herfor.

Helle Dybkjær orienterede.

Regionshospitalet Hammel Neurocenter (RHN) har et formaliseret samarbejde med 4 klynger (Horsens, Midt, Randers og Aarhus). Helle Dybkjær foreslår, at RHN og de fire klynger evaluerer samarbejdsaftalen en gang om året i de fora, der allerede er etableret. Ved behov indkaldes flere medlemmer.

RHN vil kontakte klyngesekretariatet i Gødstrup-klyngen for at høre, hvordan de kan formalisere og evaluere det tværsektorielle samarbejde. Hjerneskadesamrådet tilsluttede sig dette forslag.

Næste møde afholdes den 4. oktober.

Forslag til emner, som Hjerneskadesamrådet kan arbejde med fremover:

• Uddybende beskrivelse af behov for og krav til kompetencer på hospitalerne, i kommunerne og hos private leverandører
• Nærmere beskrivelse af Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. synsområdet. Der er ikke en lovgivning, som omfatter synstræning/-rehabilitering. Synsudredning og vejledning mm er hjemmehørende under Lov for specialundervisning for voksne, mens genoptræning og rehabilitering hører hjemme under Sundhedsloven §140. ViC vil kunne holde oplæg om dette emne ultimo 2023. Herning Kommune/Center for kommunikation kan byde ind med oplæg
• Nærmere beskrivelse af Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. kommunikationsområdet
• Nærmere beskrivelse af Sundhedsstyrelsens anbefaling vedr. skærpet underretningspligt
• Etablering af et tværsektorielt samarbejde som følge af det nationale puljeprojekt "Udgående funktion fra sygehuse med højtspecialiseret funktion i neurorehabilitering 2018-2020"
• Afklaring af om det er muligt at vurdere forventet sygemeldingsperiode efter udskrivning
• Etablering af et tværsektorielt samarbejde med Videnscenter for Neurorehabilitering i Vestdanmark, der har til opgave at indsamle, systematisere og formidle viden inden for hjerneskadeområdet
• Det skal afklares, hvordan specialiseret genoptræning kan indarbejdes på neuro-rehabiliteringshospitalerne på hospitalerne og/eller i form af en udkørende funktion
• Udvikling af APP til medarbejderne, som beskriver samarbejdsaftalen

Emnerne er fremsat af den arbejdsgruppe, der udarbejdede udkast til samarbejdsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade.

Drøfte afholdelse af en temadag.

Følgende emner behandles på næste møde:

• Oversigt over hjerneskadeområdet
• Hjemmerehabilitering

Helle Dybkjær gjorde opmærksom på, at listen med forslag til emner, som Hjerneskadesamrådet kan arbejde med, er forældet. Helle Dybkjær meddeler sekretariatet hvilke emner, der kan fjernes fra listen.

Vi skal have en opmærksomhed på, at Hjerneskadesamrådet ikke kun skal behandle emner, der vedrører Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Medlemmerne opfordres til at melde punkter ind til sekretariatet.

Hjerneskadesamrådet drøfter punkter til eventuelt.

Der var ingen punkter under eventuelt.